关于完善省直管单位职工基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知
山西省医疗保障局
山西省财政厅
山西省卫生健康委员会
关于完善省直管单位职工基本医疗保险
门诊慢特病保障政策的通知
晋医保发〔2025〕28号
省直各参保单位，各有关定点医药机构：
按照《山西省医疗保障局 山西省财政厅 山西省卫生健康委员会关于统一规范全省城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（晋医保发〔2024〕18号）要求，为进一步完善省直管单位职工基本医疗保险门诊慢特病（以下简称“省直门诊慢特病”）保障政策，现就有关事项通知如下：
一、执行统一的准入标准
执行晋医保发〔2024〕18号文件规定的病种范围及准入（退出）标准，具体标准见附件。本通知印发前，已通过省直原有病种资格认定并享受待遇的人员，不再重新办理；本通知印发后新申请的人员，按本通知规定的标准办理。原冠心病（除外心肌梗死）支架术后不再新增备案人员，原已备案人员待遇不变。
二、执行统一的支付范围
门诊慢特病医保基金支付范围包括与认定病种相关且符合基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录的药品（西药、中成药、中药饮片及院内制剂）、检查、检验、治疗及医用耗材等医疗费用。与门诊慢特病病种临床诊疗规范不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病相关基金监管规定参照住院执行。
三、明确病种待遇标准
冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定心绞痛）统筹基金支付限额为1200元/季度，免疫性血小板减少症（原发性）统筹基金支付限额调整为基本医保年度最高支付限额。省直参保职工在其门诊慢特病定点医疗机构中医门诊发生的与认定病种相关的中药饮片和医院中药制剂(以下简称“中药饮片”)费用，按规定纳入统筹基金支付范围。恶性肿瘤门诊治疗等18个病种按病种确定中药饮片支付限额；其他限额管理的病种中药饮片和其他治疗共用支付限额，医保基金按规定支付中药饮片的费用纳入病种统筹基金支付限额。各病种具体待遇标准见附件。参保职工住院期间不能同时享受门诊慢特病待遇。
四、执行统一的互斥病种
尿毒症透析和器官移植抗排异治疗（肾移植）、慢性肾功能不全和尿毒症透析或器官移植抗排异治疗（肾移植）、肾病综合征（原发性）和尿毒症透析或器官移植抗排异 治疗（肾移植）、肝硬化（失代偿期）和器官移植抗排异治疗（肝移植）、肝硬化（失代偿期）和病毒性肝炎、原发性骨髓纤维化 和恶性肿瘤（急性白血病）、肺源性心脏病和慢性阻塞性肺疾病、 支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病不可同时享受待遇。移植器官再次出现相关病情且符合门诊慢特病标准的，可再次申请。
五、提升经办服务
医保经办机构要进一步提升省直门诊慢特病精细化管理服务水平，不断优化完善线上申请和认定流程，加强线下申请的管理，畅通待遇申请渠道，确保符合条件参保职工及时、便捷享受门诊慢特病待遇，认定所需资料和复审资料按山西省医疗保险管理服务中心相关规定执行。各定点医药机构要加强门诊慢特病就医服务保障，强化慢特病常用药品配备；要严格按照诊疗规范对症施治、合理用药；要加强对慢特病患者的健康教育和健康管理；接诊医师根据慢特病特点及诊疗需要，可为符合条件的患者开具4-12周的长期处方。
本通知自2026年1月1日起实施，有效期5年。《山西省医疗保障局办公室 山西省财政厅办公室关于转发<关于将肝豆状核变性纳入职工基本医疗保险门诊慢特病保障范围的通知>的通知》（晋医保办发〔2024〕9号）、《山西省医疗保障局 山西省财政厅关于扩大省直管单位职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》（晋医保发〔2022〕6号）、《山西省医疗保障局关于进一步做好省直管单位职工基本医疗保险门诊慢特病管理服务工作的通知》（晋医保发〔2022〕7号）、《山西省人力资源和社会保障厅关于将中药饮片和医院中药制剂抗肿瘤治疗费用纳入省直门诊大额疾病支付范围试点的通知》（晋人社厅函〔2017〕1581号）同时废止。
山西省医疗保障局
山西省财政厅
山西省卫生健康委员会
2025年12月15日
（此件主动公开）
