关于印发《长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》的通知
山西省医疗保障局
关于印发《长期护理保险失能等级评估机构
定点管理实施细则（试行）》的通知
晋医保发〔2025〕19号
各市医疗保障局：
为加强长期护理保险失能等级评估机构定点管理，保障参保人员合法权益，根据《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》（医保发〔2024〕13号）、《长期护理保险失能等级评估实施办法（试行）》（晋医保发〔2025〕18号），制定《长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻落实。
山西省医疗保障局
2025年8月8日
（此件主动公开）
长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 为加强我省长期护理保险失能等级评估机构定点管理，保障参保人员合法权益，根据《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》（医保发〔2024〕13号）、《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（晋医保发〔2025〕 号）等文件要求，结合我省实际，制定本细则。
第二条 本细则适用于全省长期护理保险失能等级评估机构定点管理工作。
第三条 坚持以人民为中心，遵循公平公正、规范透明、权责明晰、动态平衡的原则，不断提升定点管理效能，促进评估行业有序发展，为参保人员提供客观公正的评估服务。
第四条 统筹地区医疗保障行政部门应综合考虑失能人员总体规模、评估行业发展实际、管理服务能力等，合理确定当地定点评估机构数量。
第五条 定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长期护理保险经办工作。评估机构出资人、关系利害人不得开办或参与开办长期护理保险护理服务机构。
第六条 省级医疗保障行政部门按照国家规定制定全省评估机构定点管理有关规定。省级医疗保障经办机构拟定本省评估服务协议范本，指导统筹地区做好评估机构定点管理服务工作。统筹地区医疗保障行政部门在申请受理、审核确定、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点评估机构等的有关行为进行监督。统筹地区医疗保障经办机构负责确定定点评估机构，签订评估服务协议，依评估服务协议进行管理。
第二章 定点评估机构确定
第七条 定点评估机构应具备专业性、稳定性、权威性。申请成为定点评估机构，应当同时具备以下基本条件：
（一）在统筹地区依法登记注册，能够开展失能等级评估工作，持续开展失能等级评估业务至少3个月；
（二）具备与评估工作相适应的专业化人员队伍，其中，具备相关医学、护理学等专业知识和技能的专职评估员、评估专家分别不少于2人，专职管理人员不少于1人，信息技术管理维护人员不少于1人；
（三）具有固定的办公场所，配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员；
（四）具备使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能的条件；
（五）具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；
（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第八条 评估机构可自愿向统筹地区医疗保障经办机构提出定点申请，并如实提供以下材料：
（一）《长期护理保险定点失能等级评估机构申请表》（见附件1）；
（二）《营业执照》《民办非企业单位登记证书》《事业单位法人证书》《统一社会信用代码证书》《执业许可证》等其中一个单位资质证明材料的正、副本原件及加盖公章的复印件；
（三）法定代表人身份证复印件（加盖公章），本机构及法定代表人、其他工作人员无违法乱纪或不良从业行为的承诺书；
（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人未被列入失信人名单的证明或承诺书；
（五）评估机构工作人员花名册（见附件2），劳动或劳务合同、聘用协议复印件、相关职业（执业）资格证书复印件（以上材料均需加盖公章）；
（六）业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件，业务用房的使用期限不少于1年；
（七）法律法规和相关政策要求的其他有关资料。
第九条 评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的；
（二）因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（三）因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（五）法律法规和相关政策规定的其他不予受理情形。
第十条 统筹地区医疗保障经办机构受理申请后，应及时组织初步审核。对申请材料齐全且符合规定的，提供受理回执单（见附件3）。对申请材料不全的，应当一次性书面告知需要补齐的材料；对不符合申请条件的，应当在回执单上说明理由。
第十一条 定点评估机构准入流程：
（一）综合审核：统筹地区医疗保障经办机构组织审核小组对申请定点的评估机构按照《长期护理保险定点失能等级评估机构定点评估表》（附件4）进行书面查验、现场核查、集体评议。审核小组成员由从事长期护理保险管理、财务管理、信息技术等相关工作人员组成。审核时间自受理申请材料之日起不超过30个工作日，评估机构补充材料时间不计入审核期限。
（二）定点公示：统筹地区医疗保障经办机构应将审核结果向同级医疗保障行政部门备案。审核通过的，应将其纳入拟签订评估服务协议评估机构名单，并向社会公示。公示期不少于7日。公示期截止后5个工作日内，将无异议的机构确定为定点评估机构并协商签订协议；对有异议或举报的，按规定核查处理。审核未通过的，应书面告知其理由。
（三）协议签订：统筹地区医疗保障经办机构与通过审核、公示的评估机构通过协商谈判，自愿签订评估服务协议，并向同级医疗保障行政部门备案。首次签订评估服务协议的，协议期一般为1年，续签的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年。
协议续签由定点评估机构提前3个月向统筹地区医保经办机构提出申请，双方就协议续签事宜进行协商谈判，根据协议履行情况和绩效考核等情况决定是否续签。协商一致的可续签协议，未达成一致的，协议到期后自动终止。定点评估机构自愿中止协议、解除协议或不再续签的，应提前3个月向统筹地区医疗保障经办机构提出申请。
第十二条 统筹地区医疗保障经办机构应向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单，包括法定代表人、联系电话、地址、机构性质等信息。
第三章 定点评估机构运行管理
第十三条 定点评估机构应当遵守长期护理保险有关政策规定，按照评估服务协议要求，加强内部建设，确保评估质量和评估结论准确性。
第十四条 定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。
第十五条 定点评估机构应建立人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为。按规定组织评估人员参加业务培训，定期组织内部培训，确保评估人员熟悉长期护理保险相关政策、掌握评估技能。
第十六条 定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等档案的留存归档。评估服务协议期限届满或协议终止前应及时将完整档案移交统筹地区医疗保障经办机构。
第十七条 定点评估机构应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。未经医疗保障部门书面同意，不得向任何机构或个人提供参保人员隐私信息（法律有规定的除外）。
第十八条 定点评估机构应使用全国统一的医保信息平台长期护理保险失能等级评估相关功能模块和长期护理保险信息业务编码，做好定点评估机构和评估人员编码信息动态维护工作。
第十九条 定点评估机构应在显著位置悬挂长期护理保险定点失能等级评估机构标牌。
第二十条 定点评估机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区医疗保障经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。信息变更后，定点评估机构不符合本细则规定的，应当解除评估服务协议。
第二十一条 定点评估机构发生下列情形之一的，《长期护理保险定点失能等级评估机构服务协议》自动终止：
（一）定点评估机构注册地址跨统筹地区发生变化的；
（二）定点评估机构登记证书、行业资质或执业许可证照失效的；
（三）定点评估机构被有关部门吊销、注销营（执）业资质的；
（四）定点评估机构统一社会信用代码发生变化的（统筹区内实际运营（经营）地址、评估服务范围未发生变化的除外）；
因前述情形终止协议后，若需重新成为定点评估机构，应按照本细则规定程序重新申请。
第四章 监督管理
第二十二条 统筹地区医疗保障经办机构在评估服务协议中应明确定点评估机构退出规则，并明确评估服务协议中止、解除等措施的适用情形、具体处理程序要求等。
第二十三条 定点评估机构应配合医疗保障经办机构的日常检查、经办核查、评估结论抽审、考核评价等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第二十四条 统筹地区医疗保障经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术等手段，组织对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的，应当按照评估服务协议及时处理。医疗保障经办机构作出中止或解除评估服务协议等处理时，要向同级医疗保障行政部门报备。
第二十五条 统筹地区医疗保障经办机构应组织对定点评估机构开展考核评价，考核结果与评估服务协议续签、评估费用支付等挂钩。考核评价办法由统筹地区医疗保障行政部门制定。
第二十六条 医疗保障行政部门通过实地检查、抽查、智能监控等方式，对定点评估机构评估行为和协议履行情况等进行监督，对医疗保障经办机构工作进行指导和监督。发现定点评估机构存在违约情形的，应当及时责令医疗保障经办机构按照评估服务协议处理。属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。
第二十七条 医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点评估机构进行社会监督，畅通投诉举报渠道，及时发现问题并进行处理。
第五章 附则
第二十八条 依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估的，对有关机构的管理，参照本细则执行。
逐步按照政府采购有关规定确定定点评估机构。
第二十九条 本细则由山西省医疗保障局负责解释，自印发之日起施行，有效期2年。
附件：
