山西省医疗保障局

山西省财政厅

山西省卫生健康委员会

关于统一规范全省城乡居民基本医疗保险

门诊慢特病保障制度的通知

晋医保发〔2024〕18号

各市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会：

　　为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于印发山西省推进城乡居民医疗保险省级统筹方案的通知》（晋政办发〔2023〕77号），进一步统一规范全省城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊慢特病保障制度，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，现就有关事项通知如下。

　　一、统一保障制度

　　（一）统一病种范围和认定标准。经专家论证，按照诊疗规范有效、基金可承受等原则，将治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的46种疾病，纳入全省门诊慢特病病种范围，并确定相应的准入（退出）标准（见附件），全省统一执行。门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。

　　1.门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、结核病、重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）、再生障碍性贫血（慢性）、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和免疫性血小板减少症（原发性）。

　　2.门诊慢性病。包括糖尿病（合并严重并发症）、甲状腺功能减退（亢进）症、肾病综合征（原发性）、慢性肾功能不全（慢性肾疾病3-5期）、肝硬化（失代偿期）、炎症性肠病、脉管炎、股骨头坏死、慢性骨髓炎（化脓性）、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺源性心脏病、高血压3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重症肌无力、阿尔茨海默病、癫痫、肝豆状核变性、脑血管病后遗症、帕金森病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、干燥综合征[舍格伦]、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、白癜风、银屑病、氟骨病、大骨节病、克山病。

　　（二）统一基金支付范围。门诊慢特病医保基金支付范围包括与认定病种相关且符合基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目目录的药品（西药、中成药、中药饮片及院内制剂）、检查、检验、治疗及医用耗材等医疗费用。纳入“双通道”管理的药品按照“双通道”药品支付政策执行。与门诊慢特病病种临床诊疗规范不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病相关基金监管规定参照住院执行。

　　（三）统一互斥病种。尿毒症透析和器官移植抗排异治疗（肾移植）、慢性肾功能不全和尿毒症透析或器官移植抗排异治疗（肾移植）、肾病综合征（原发性）和尿毒症透析或器官移植抗排异治疗（肾移植）、肝硬化（失代偿期）和器官移植抗排异治疗（肝移植）、肝硬化（失代偿期）和病毒性肝炎、原发性骨髓纤维化和恶性肿瘤（急性白血病）、肺源性心脏病和慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病不可同时享受待遇。移植器官再次出现相关病情且符合门诊慢特病标准的，可再次申请。

　　（四）逐步统一待遇标准。统筹考虑医保基金承受能力和疾病诊疗需要，制定《门诊慢特病病种范围、准入（退出）标准及城乡居民基本医保待遇指导标准》（以下简称待遇指导标准，见附件）：居民医保门诊慢特病不设起付标准，乙类项目按住院政策规定执行先行自付，符合政策规定的门诊医疗费用由居民医保基金支付70%；门诊特殊疾病参照住院管理，不单独设置年度支付限额，按照居民医保统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度支付限额。各市结合本地现行政策和基金支撑能力，逐步过渡到待遇指导标准，2027年年底前实现全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一。

　　门诊慢特病医保基金支付额度纳入居民医保基金年度最高支付限额计算。门诊慢特病医疗费用经居民基本医保报销后，政策范围内个人自付费用按规定纳入居民大病保险、医疗救助保障范围。    

　　同时患有多个门诊慢特病的，除互斥病种外，按以下原则享受待遇：多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，其他病种按照其限额标准的50％执行；多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照居民医保统筹基金最高支付限额执行，一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，有多个门诊慢性病的按照前一条执行。

　　二、优化经办服务

　　各级医保经办机构要优化经办流程，精简申报材料，缩短办理时限，方便参保群众及时便捷申办门诊慢特病待遇。门诊慢特病受理到办结时限不超过20个工作日，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的门诊慢特病病种，应随时受理，及时办结。要加强对门诊慢特病定点医疗机构的协议管理，协议中要明确门诊慢特病定点医疗机构的义务与违约责任，促进医疗机构高效提供慢特病医药服务、合理规范使用医保基金。要积极完善异地就医结算平台，有序扩大异地就医直接结算病种范围，为参保群众提供便捷高效的服务。积极开展慢特病网上申请、鉴定，提升申办效率。门诊慢特病具体经办服务规程另行制定。

　　三、加强基金监管

　　各级医保部门要强化门诊慢特病资格认定、规范诊疗、合理使用医保基金等方面的责任，加强日常管理和监督检查。

　　（一）严格认定管理。对认定中弄虚作假的专家，取消门诊慢特病鉴定专家资格，并根据医保服务医生管理有关规定处理；对认定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保患者，按《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。

　　（二）加强费用审核。医保经办机构要加强门诊慢特病的医疗费用审核，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例。监督各定点医疗机构严格执行临床诊疗规范和医保相关规定，提高医保基金使用效率。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以扣减，并按协议规定予以处罚。

　　（三）规范医药服务。门诊慢特病医药服务实行定点管理，原则上由二级及以上定点医疗机构承担，监管能力较强的地区可适当放宽。定点医疗机构应严格执行医保政策和服务协议规定，合理诊疗、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。同时，要为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

　　（四）严查违规行为。对违反门诊慢特病管理规定套取骗取医保基金的，要依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　四、强化组织保障

　　（一）加强组织领导。统一规范居民医保门诊慢特病保障制度政策性强，涉及广大参保群众的切身利益，各相关部门要提高政治站位，加强组织领导，确保政策顺利实施、待遇落实到位。市医保局要会同同级财政、卫健部门根据本通知精神制定具体实施办法，并于2024年12月20日前报省医保局备案。

　　（二）强化部门协同。建立健全部门协同机制，加强统筹协调，形成工作合力。省级医保部门要牵头制定门诊慢特病政策和经办规程，根据运行实际适时调整待遇指导标准，逐步完善门诊慢特病基金使用监管机制，健全监管体系；市级医保部门要制定实施办法，并组织具体实施，要建立门诊慢特病基金支出动态监测机制，加强医保基金监督管理。财政部门要依职责对门诊慢特病医保基金使用管理情况实施监督。卫生健康部门要指导定点医疗机构加强就医服务，加强慢特病常用药品配备，定点医疗机构要严格按照诊疗规范对症施治、合理用药，要加强对慢特病患者的健康教育和健康管理；接诊医师根据慢特病特点及诊疗需要，可为符合条件的患者开具4-12周的长期处方。

　　（三）注重宣传引导。各级医保部门要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传。要通过多种渠道、多种方式做好政策解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期，营造良好舆论氛围，推动门诊慢特病政策平稳实施。要妥善处理政策实施中出现的问题，遇到重大问题要及时向省医保局报告。

　　本通知自2025年1月1日起实施，有效期5年。职工医保同步执行本通知规定的门诊慢特病病种范围、准入（退出）标准和基金支付范围。此前有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

　　附件：门诊慢特病病种范围、准入（退出）标准及城乡居民基本医保待遇指导标准

山西省医疗保障局

山西省财政厅

山西省卫生健康委员会

2024年11月26日

　　（此件主动公开）