为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于印发山西省推进城乡居民医疗保险省级统筹方案的通知》（晋政办发〔2023〕77号），山西省医保局会同省财政厅、省卫健委联合印发《关于统一规范全省城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（晋医保发〔2024〕18号，以下简称《通知》），进一步统一规范全省城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊慢特病保障制度，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担。

　　一、《通知》出台背景及过程

　　2020年以来，我省统一规范全省居民医保门诊慢特病病种及准入（退出）标准，实现了参保居民享受待遇“门槛”统一，促进了区域间待遇基本公平。但因全省门诊慢特病待遇标准不统一，各市待遇还有一定差距。为贯彻落实居民医保省级统筹“统一待遇标准”要求，省医保局联合省财政厅、省卫健委在组织专家论证、广泛征求意见的基础上，研究制定了《通知》，经省政府同意后印发，自2025年1月1日起实施。

　　二、《通知》主要内容

　　（一）统一保障制度。采取“四个统一”政策措施，实现全省居民医保门诊慢特病制度统一。一是统一病种范围和认定标准。经临床专家论证，将46种疾病纳入我省门诊慢特病病种范围，确定统一的病种准入（退出）标准，全省执行。将门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病分类管理。二是统一基金支付范围。门诊慢特病基金支付范围包括与认定病种相关且符合基本医保“三个目录”的医疗费用，与病种诊疗规范不相符的费用不得纳入，门诊慢特病基金使用监管同住院。三是统一互斥病种。明确罹患于同一部位，治疗手段基本相同的病种，或明显不能同时罹患的病种为互斥病种，参保人员不可同时享受待遇。四是逐步统一待遇标准。制定居民医保门诊慢特病待遇指导标准，各市结合本地现行政策及基金支撑能力，三年内过渡到位，2027年年底前实现全省待遇标准统一。居民医保门诊慢特病不设起付标准，乙类项目按住院政策执行先行自付，符合规定的门诊医疗费用由居民医保基金支付70%；门诊特殊疾病参照住院管理，不单独设置年度支付限额，按照居民医保统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度支付限额。《通知》明确参保人员同时罹患多种疾病时，可按规定叠加享受待遇。职工医保同步执行《通知》规定的门诊慢特病病种范围、准入（退出）标准和基金支付范围。

　　（二）优化经办服务。各级医保经办机构要优化经办流程，精简申报材料，缩短办理时限，扩大异地就医直接结算病种范围，为参保群众提供便捷高效的服务。一是门诊慢特病受理到办结时限不超过20个工作日，恶性肿瘤门诊治疗等诊断明确、易于鉴定的病种随时受理，及时办结。二是适应人员流动性，有序扩大异地就医直接结算病种范围，方便参保群众异地享受门诊慢特病待遇。

　　（三）加强基金监管。各级医保部门要加强门诊慢特病日常管理和监督检查。一要严格认定管理。严把入口关，对认定中弄虚作假的专家、以权谋私的工作人员，伪造材料骗取待遇的参保人员，要严肃处理。二要加强费用审核。通过大数据手段加强对门诊慢特病结算费用的日常监管。三要规范医药服务。门诊慢特病医药服务实行定点管理，原则上由二级及以上定点医疗机构承担。定点机构要合理诊疗，规范服务。四要严查违规行为。对违反门诊慢特病管理规定套取骗取医保基金的，要严肃处理。

　　（四）强化组织保障。门诊慢特病政策涉及群众切身利益，待遇覆盖面广，相关部门要加强组织领导，强化部门协同，注重宣传引导，确保门诊慢特病政策平稳实施、参保群众待遇落实到位。