一、制定背景

为贯彻落实党的二十届三中全会精神，加强医保基金使用管理。2024年8月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。我局根据国家局的《指导意见》，结合省情实际进行了细化，起草制定了《实施细则》，明确了对象范围、部门职责、登记备案、记分管理、监督管理、修复恢复、异议申诉等内容，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出监管的精准性，进一步完善了医保监管制度体系。

二、制定原则

在《实施细则》制定过程中，主要把握了以下几点原则：

一是依法合规。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医药机构服务协议书》等相关规定，科学制定《实施细则》，做到有理有据、程序规范。二是客观公正。坚持以事实为依据，以法律、法规、规章等文件规定为准绳，使用同一标准和同一尺度对医保支付资格人员医药服务行为作出评判，不因人而异，确保公平公正。以制度建设为主线，全面构建日常管理体系，促进医疗保障基金安全、健康和可持续发展。三是突出重点。明确医保行政部门、经办机构、定点医药机构及相关人员职责分工，形成监管合力，构建医保基金“共享共治”新格局。围绕医保支付资格人员管理工作中的关键环节，细化考核指标、明确处罚措施、畅通申诉渠道，进一步增强《实施细则》的针对性和可操作性。

三、主要内容

《实施细则》共十一章六十二条。

第一章 总则，主要为制定依据、适用范围及原则。

第二章 责任分工，明确了医疗保障、卫生健康、药品监管行政部门，以及医保经办机构、定点医药机构各方责任。

第三章 协议管理，包括完善定点医药机构服务协议，定点机构相关工作落实情况与协议续签等挂钩。医保经办机构制定完善相关人员服务承诺书、记分处理通知书等文书；做好记分管理、信息核查等工作；相关人员获得医保支付资格的方式途径；健全完善定点医药机构绩效考核机制，将相关人员医保支付资格管理情况纳入考核范围等。

第四章 服务承诺，包括相关人员的范围，以及作出服务承诺的内容，明确出现违反服务协议、违背服务承诺的行为，医保经办机构可按照记分规则对相关人员记分。

第五章 登记备案，明确了登记备案内容，登记备案状态（正常、暂停、终止），正常的医保基金予以结算，暂停或终止的医保基金不予结算（急诊、抢救等特殊情形除外）。同时，明确不具备相关执业资质即不具备医保支付资格。要求各级医保部门不得设置行政许可等规定，提高医保支付资格登记备案条件。

第六章 记分规则，相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。相关人员记分建立在医保部门作出行政处罚或协议处理的基础上，并分别确定一般责任者、重要责任者、主要责任者，相关责任人员责任确定应充分听取定点医药机构合理意见。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四个档次，均结合轻重层次及涉及的责任金额进行记分，其中欺诈骗取医保基金的，一次记12分。

第七章 管理措施，明确了对不同记分数值情况的八种处理措施，其中1-8分期间的不予暂停资格，给予相应整改学习、约谈、通报、公开分数处理；累计达到9-12分的，分别给予暂停2、3、5个月支付资格，终止1年支付资格处理；单次记分达到9-12分的，分别给予暂停4、6、10个月支付资格，终止3年支付资格处理。

多点执业（就业）相关人员，在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的，在其他执业（就业）的定点医药机构登记备案状态自动调整为暂停或终止。更换新的执业（就业）地的，暂停或终止期限内不予登记备案。

定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。实时将相关人员支付资格暂停、终止情况通过大屏、公示栏等方式公开，确保参保人员及其家属在就医购药等医疗服务过程中充分知晓。

第八章 修复恢复，明确了修复途径，包括线上线下学习培训修复和现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查等修复。同时明确了修复提出时间及医保经办办理时限。

第九章 异议申诉，明确了相关人员对记分或资格状态存在异议时的救济渠道。

第十章 审核结算，要求经办机构加强医保基金审核结算、督促定点医药机构及时维护相关人员医保支付资格状态，并通过智能审核、人工审核等方式核查定点医药机构医保费用。

第十一章 附则。