为规范长期护理保险护理服务机构定点管理，保障享受待遇的长期护理保险参保人员合法权益，近日，山西省医保局印发了《长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》（以下简称《细则》）。

　　一、《细则》出台的背景是什么？

　　长期护理保险护理服务机构（以下简称长护服务机构）作为长期护理服务的供给主体，是保障参保人员获得高质量服务的重要支撑，也是长期护理保险基金支付的主要对象。2024年国家医疗保障局办公室印发《长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）的通知》（医保办发〔2024〕21号），其中第三条要求各省级医疗保障行政部门在管理办法的基础上，结合实际情况制定实施细则。为加快推进我省长期护理定点机构规范管理和运行，依托晋城、临汾两个试点市现行政策，特别是国家试点市晋城市的做法，并结合全省实际，出台了《长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》，重点对第二章、第三章、第四章等在内的八个方面的内容进行了细化。进一步明确了长护服务机构定点管理的具体要求，为机构定点管理提供依据和规范，为建立长期护理保险制度提供配套支撑。

　　二、《细则》的主要内容是什么？对定点管理提出了哪些具体要求？

　　《细则》共7章56条，第一章总则、第二章定点长护服务机构确定、第三章定点长护服务机构运行管理、第四章经办服务管理、第五章定点长护服务机构动态管理、第六章监督管理、第七章附则。

　　在定点机构确定方面，对资源规划、机构类型、申请条件、申请程序等作了规定，并对分支机构（站点）申请定点管理明确了相应规定。在运行管理方面，对定点长护服务机构的协议履行、服务内容、服务规范、信息管理、行业自律、价格收费、基金使用、内部管理等提出了明确要求。在动态管理方面，明确了机构信息变更、协议续签、协议中止、协议解除的管理要求，并对统筹地区医疗保障经办机构的工作责任予以细化。在经办服务管理方面，明确了统筹地区医疗保障经办机构的工作职责、管理内容、管理方式等。在监督管理方面，区分了医保行政部门和经办机构的监管职责划分，明确了各自监管的重点内容和管理方式。

　　重点对以下几个方面进行了细化：一是细化了医疗机构、养老机构、福利院、护理院等申报定点护理机构，提供居家上门护理、社区护理或机构护理服务具备的条件。二是细化了提供居家上门护理服务或者社区护理服务的长护服务机构应具备的条件。三是细化了申请定点长护服务机构须提供的材料。四是细化了协议签订内容和不予受理情形。五是细化了档案保存期限和内容。六是增加了第三方机构等社会力量参与长期护理保险经办服务等内容。七是细化了各统筹地区医疗保障经办机构与定点长护服务机构结算事项。

　　三、《细则》对申请成为定点长护服务机构有什么要求？

　　《细则》明确符合条件的养老机构、医疗机构及其他服务机构可以申请成为定点长护服务机构，条件主要包括：具备法人资格；有固定场所；配备与长护服务工作相适应的专业化队伍和服务力量；具有符合长护服务协议要求的软、硬件设备和相应管理制度；具备与各统筹地区长期护理保险信息管理系统相匹配的计算机系统；符合长护服务相关的收费项目和收费价格政策规定；符合法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　符合上述条件的长护服务机构，可以自愿向统筹地区医疗保障经办机构提出定点申请。申请受理后，经医保部门综合审核、社会公示，协商谈判达成一致签订长护服务协议后，即可纳入定点管理。

　　四、《细则》对定点长护服务机构的退出机制有什么具体要求？

　　《细则》明确由统筹地区医疗保障经办机构对定点长护服务机构开展绩效考核，重点加强事中、事后监管，在把好“入口”管理的基础上，进一步规范退出要求，细化了定点长护服务机构协议中止、协议解除的具体情形。

　　如定点长护服务机构在协议履行中出现重大信息变更不及时、向医保部门提供虚假信息或未按规定提供信息、损害基金安全或参保人员权益、未按规定落实整改要求、违反其他法律法规和规章规定或者协议约定等情形的，统筹地区医疗保障经办机构将中止与定点长护服务机构的协议，协议中止期间发生的长护服务费用不予结算。

　　如定点长护服务机构在协议履行中出现超出执业许可范围或地址开展服务、超出资质文件有效期或营业范围、经营主体发生重大变化、法人或实际负责人（控制人）不能按规定履约、出现多次中止协议、服务行为中涉及虚假宣传或利益诱导、拒不配合监督检查、伪造变造长期护理服务资料数据、诱导协助骗保、自愿解除协议、违反法律法规或协议其他规定等情况的，统筹地区医疗保障经办机构将解除与定点长护服务机构的协议，协议解除后发生的长护服务费用不予结算。

　　需要说明的是，无论是协议中止还是协议解除，其目的主要是为了规范定点长护服务机构服务行为，提升服务质量，从而更好保障参保人员合法权益。确保长期护理保险基金安全是医保部门、定点长护服务机构、参保人员共同的责任，需要各方增进互信、相向而行，也需要定点长护服务机构加强自我管理和行业自律，广泛接受群众和社会监督，共同推动长期护理保险制度健康发展。