山西省医疗保障局曝光台本期选取了4起定点医疗机构违法违规的典型案例，涉及冒名就医、超医保限定支付范围结算、串换诊疗项目和药品耗材进销存不符等违法违规行为。上述医疗机构违法违规行为造成了医保基金损失，破坏了定点医疗机构的形象，在社会上产生了不良影响。广大定点医药机构需严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》，建立健全医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，坚决杜绝违法违规行为，不断提高人民群众获得感和幸福感，促进我省医疗保障制度健康持续发展。

一、长治长兴口腔医院违规使用医保基金案

2021年3月，长治市医疗保障局对长治长兴口腔医院进行现场检查发现该院存在直系亲属以外人员冒用医保卡就医的违规行为，涉及违规使用医保基金18713元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金；2、对该院处违规金额2倍罚款。目前，损失的医保基金18713元已全部追回，2倍罚款37426元已全部上缴。

二、朔州市山阴众康医院违规使用医保基金案

2022年5月，山阴县医疗保障局对山阴众康医院日常监督检查时，发现该院存在涉嫌违规使用医保基金。经查实，该院存在串换项目计费的违规行为，涉及违规基金8007.18元。依据《朔州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：追回该院违规使用的医保基金，并扣除相应违约金。目前，损失的医保基金8007.18元已全部追回，1倍违约金8007.18元已全部上缴。

三、阳泉市商某某诊所伙同谢某某诊所违规使用医保基金案

2021年5月，阳泉市医疗保障局接到群众实名举报线索。经查实，商某某诊所（非医保定点医疗机构）伙同阳泉市矿区谢某某诊所（医保定点医疗机构）存在串换药品、将非定点医疗机构发生的费用及不属于医疗保险基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为，涉及违规使用医保基金14417元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及《阳泉市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(2020版)》等相关规定，医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金，并扣除相应违约金；2、对阳泉市矿区谢某某诊所负责人进行约谈；3、解除与阳泉市矿区谢某某诊所签订的医疗服务协议。目前，损失的医保基金14417元已全部追回，5倍违约金72085元已全部上缴，并将该案线索移交公安部门。

四、晋城市广积德中医诊所有限公司违规使用医保基金案

2022年5月 ，晋城市城区医疗保障局在进行日常稽核发现，晋城广积德中医诊所有限公司存在涉嫌违规使用医保基金。经查实，该诊所存在中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位、伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目骗取医疗保障基金等违法违规行为，涉及违规使用医保基金82844.85元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，当地医保部门作出如下处理决定:1、追回该诊所违规使用的医保基金；2、对晋城广积德中医诊所有限公司解除医保服务协议；3、行政处罚罚款10000元。目前，损失的医保基金82844.85元已全部追回，罚款10000元已上缴。