山西省医疗保障局

2024年度法治政府建设工作情况报告

　　2024年，省医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，全面落实中央、省委省政府关于法治工作的决策部署，依法全面履行政府职能，严格规范行政执法行为，聚焦医保基金使用监管，大力推进医疗保障领域法治政府建设。现将2024年省医保局法治政府建设工作情况报告如下：

　　一、2024年度法治政府建设工作成效

　　（一）坚持党的全面领导。深入学习贯彻习近平总书记关于全面依法治国的重要论述，将习近平法治思想、宪法等内容纳入局党组理论学习中心组重要学习内容，同步印发学习资料并按时召开专题学习会议，全面提升医保系统干部职工依法行政能力。严格落实第一责任人职责，局党组书记对法治建设重要工作亲自部署，重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，切实履行法治建设重要组织者、推动者和实践者的职责。

　　（二）健全决策机制，依法履行职责。加强规范性文件管理，严格执行《山西省行政规范性文件制定与监督管理办法》等文件要求，规范制发程序，认真评估论证，广泛征求意见，全面开展合法性审核，及时公开发布完成备案工作，确保出台行政规范性文件的合法性、合理性与可执行性。2024年，省医保局共制发4件行政规范性文件。严格落实《公平竞争审核条例》，凡起草涉及经营者经济活动的地方性政府规章、规范性文件以及具体政策措施均要求进行公平竞争审查，未经审查不得出台。落实法律顾问制度，聘请资深律师担任局法律顾问，对申请政府信息公开案件、信访案件、行政复议案件、政策文件的出台提供专业法律意见，本年度累计开展法律讲座2次，审查合同15份、咨询23次。

　　（三）规范执法行为，提升执法能力。严格执行执法“三项制度”，落实执法人员持证上岗和资格管理制度，全面开展医保执法领域突出问题专项整治及“回头看”行动，努力提升医保领域执法质效。为提升全省执法人员执法能力，切实维护医保资金安全，2024年6月、11月，省医保局分别举办了2024年度全省医保基金监管业务培训班及2024年度全省医疗保障系统提升行政执法能力培训班，不断提升全省医保系统工作人员依法行政能力。2024年，共收到两起行政复议案件，均驳回申请人行政复议申请。

　　（四）强化基金监管，保障基金安全。2024年4月，省医保局会同省高级人民法院、省人民检察院、省公安厅等部门联合召开2024年全省医保基金违法违规问题专项整治工作会议，深入分析全省医保基金安全面临形势，研究部署2024年全省医保基金违法违规问题专项整治工作，集中观看国家医保局制作的基金监管警示教育片，深入开展专项整治，聚焦重点难点，强化部门协同、实现多方联动、形成监管合力。按照国家局工作安排，聚焦重点领域的违法违规行为开展专项整治、交叉检查，组织全省定点医药机构开展自查自纠和整改工作，全力开展全省打击欺诈骗保专项飞行检查，以“超常规”举措深挖彻查社会影响恶劣的问题线索，以“零容忍”态度实施重拳打击。深入开展定点医药机构使用门诊统筹基金支付情况大排查，2024年，共查处医药机构2196家，追回基金本金及违约金共739.80万元，行政罚款25.26万元，中止协议105家，解除医保1家，暂停医保医师9人。组织定点医药机构自查自纠，主动退回2.0亿元。办理举报线索79件，追回136.56万元。办理国家反欺诈平台下发各类线索及举一反三共查实违规项目涉及医疗机构174家，违规金额1154.58万元，截至目前追回1380.35万元。1-12月，共检查定点医药机构40828家，检查覆盖率100%，解除协议1001家、行政处罚174家、移交司法机关29家、移交纪检监察机关248家，处理违法违规人员177人，移交司法机关34人，移交纪检监察机关41人；追回资金5.51亿元。

　　（五）优化营商环境，履行政府职能。一是着力推动落实“高效办成一件事”，更加便捷办理参保缴费、信息变更、待遇享受、业务查询、异地结算等服务，医药产品挂网时限进一步压缩，医保结算更加规范。其中“新生儿出生一件事”多部门线上联办被国务院评为典型案例。二是着力提升异地就医直接结算服务质效。实现省内异地门诊特药“双通道”药品费用、生育保险直接结算，开展住院费用省内异地线上手工报销结算，推进新增门诊慢特病费用跨省直接结算，有序推动定点医药机构电子处方流转。2024年，全省异地就医直接结算4785.43万人次，费用363.98亿元。三是进一步提升经办服务能力。加强全省经办机构窗口服务、零星报销、资格认定、核查检查等内部管理，有效防范风险。落实国家医保局统一的定点医疗机构协议文本，强化、细化协议管理，规范做好协议处理与行政处罚衔接。四是强化信息化建设赋能。发挥信息技术和大数据应用支撑作用，上线药品比价服务应用，推动建设“一人一档”全民参保数据库，推进医保药品耗材追溯码采集应用。

　　（六）深化政务公开，建设阳光医保。加强政府门户网站内容建设和信息发布，积极推进决策公开、服务公开、结果公开、重点领域信息公开制度，及时更新《山西省医疗保障局权责清单》《山西省医疗保障局行政执法事项清单》《山西省医疗保障局行政执法事项服务指南》等清单，保障人民群众依法获取医保政策信息权利，为建设公开阳光医保，促进政府职能转变，建设法治政府发挥积极作用。

　　（七）开展普法宣传，强化全民普法。严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，充分利用“12·4”国家宪法日、基金宣传月等重要时间节点，大力宣传法律法规和医保政策，进一步提高群众对医保政策的知晓率。2024年4月，省医保局在晋中市举办主题为“基金监管同参与 守好群众救命钱”基金监管宣传月活动，大力营造定点医药机构和参保群众知法守法，自觉维护基金安全的良好氛围。

　　二、严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设有关情况

　　一是认真履职尽责，着力推动医保法治建设。局主要领导坚持对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重大任务亲自督办。要求全局人员提高站位，充分认识法治政府建设的重大意义，以坚决的态度、务实的举措，切实推进医保法治建设。督促班子成员依法办事，完善内部监督。完善政务信息公开管理，增强工作透明度，加强公众监管。聚力医保执法能力建设，增强医保执法人员力量配备，着力提升行政执法能力水平。

　　二是带头学法守法，持续做好普法宣传教育。认真落实党组理论中心组学法制度，把习近平总书记关于全面依法治国的重要论述、宪法等列入局党组理论中心组学习重点内容，推进学习习近平法治思想走深走实。重点加强医疗保险、基金监督、行政执法等方面的政策法规学习，参加相关部门举办的《<关于办理医保骗保形式案件若干问题的指导意见>的理解与适用》、《公平竞争审查条例》等培训活动，认真领会医保领域法治建设重大决策部署，不断强化法治意识、提升法治思维。举办全省医保系统提升行政执法能力培训班，切实提高干部职工的法治思维和依法行政能力，全力营造学法懂法守法用法的良好氛围。

　　三是严格依法依规决策，坚持依法行政。完善重大决策监督管理制度，严格执行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定的法定决策程序，将“三重一大”决策纳入法制化管理。完善规范性文件制定程序，全面推行行政规范性文件合法性审查和公平竞争审查机制，加强备案审查制度和能力建设，建立健全行政规范性文件管理制度。

　　三、2024年省医保局履行法院生效裁判情况

　　2024年，省医保局作为被申请人的行政复议案件共2件，均驳回了申请人的复议请求。无行政诉讼案件。

　　四、存在的不足

　　一是学习贯彻习近平法治思想力度和深度还存在差距。对习近平法治思想的精髓要义理解还不够透彻，在运用法治思维和法治方式推进医保事业高质量发展上的能力还需不断加强。

　　二是医疗保障领域法治建设基础薄弱，法律体系不系统、不完善，散见于《社会保险法》、《基本医疗卫生与健康促进法》等单行法或行政法规及部分政策文件中，各项医疗保障制度间存在漏洞，执行运用过程中存在一定困难。

　　三是医保领域执法能力还需加强，对医疗机构、药品经营单位的行政执法力度不够。目前骗取医疗保险基金行为手段更加隐蔽，造假更加专业，查处难度进一步加大，医保部门监管能力和监管水平还需持续提升。法律专业人才缺乏，不利于行政执法及监督工作开展。

　　五、下一步工作打算

　　（一）全力发挥法治引领作用。2025年，继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习习近平法治思想，持续深化医疗保障领域法治建设，加快完善各项法规体系。坚持稳中求进工作总基调，深入践行法治为民，深化法治领域改革，推进医保工作法治化，规范依法行政，为我省医疗保障事业高质量发展提供有力的法治保障。

　　（二）持续完善制度体系建设。一是为做好医保领域举报投诉处理具体工作，省医保局将结合相关法律规定，制定出台山西省《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》， 规范山西省领域内医保基金使用监督管理举报处理工作，确保及时、有效处理举报，切实维护医疗保障基金安全。二是为尽快落实《公平竞争审查条例》，我局将依据条例内容及相关办法，修订《山西省医疗保障局公平竞争审查制度》，确保公平竞争审查工作落实到位。

　　（三）保持基金监管高压态势。以全国统一医保信息平台为依托，聚焦基金监管重点难点问题，不断健全打击欺诈骗保长效机制。严格落实行政处罚裁量基准制度，健全完善打击欺诈骗保线索通报、案件移送、行刑行纪衔接等多部门联动机制，加大医保基金违法违规案件曝光力度，落实医保社会监督员制度，着力构建齐抓共管的治理格局。

　　（四）持续加强普法宣传。以丰富的普法载体和形式，继续组织实施“八五”普法规划，持续推进“以案释法”活动，全面收集医保领域不同类型典型案例，加强普法宣传，不断提升医保领域全民法治意识。