关于对《关于规范完善“互联网+”医药服务医保支付工作的通知》（征求意见稿）公开征求意见的公告

为进一步规范“互联网+”医药服务医保支付工作，提升参保群众门诊就医和药店购药享受医保待遇的便捷性、安全性，山西省医疗保障局牵头起草了《关于规范完善“互联网+“医药服务医保支付工作的通知》（征求意见稿），现公开征求意见。公众可登录山西医疗保障局网或者关注山西医保微信公众号，查阅征求意见稿。请有关单位和各界人士于6月14日前将意见和建议以信函形式寄送至下列地址和联系人，或者通过电子邮件方式发送至邮箱。

感谢参与和支持！

联 系 人：山西省医疗保险管理服务中心 范冰  

联系电话：0351—4957420

地  址：太原市晋源区谐园路5号

邮   箱：sxsybzx@163.com

山西省医疗保障局

2024年6月5日

山西省医疗保障局

山西省卫生健康委员会

山西省药品监督管理局

关于规范完善“互联网+”医药服务医保支付工作的通知

（征求意见稿）

各市医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局：

为进一步规范“互联网+”医药服务医保支付工作，提升参保群众门诊就医和药店购药享受医保待遇的便捷性、安全性，根据《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）、《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号），以及《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）要求，现就规范完善我省“互联网+”医药服务医保支付工作有关问题通知如下。

一、互联网医院纳入医保服务范围条件及要求

（一）以本统筹地区医保定点医疗机构为依托、已进行执业登记，且信息系统能与省医保电子处方流转平台（以下简称“处方平台”）对接、具备开通医保移动支付技术条件的互联网医院，均可申请开展“互联网+”医药服务医保支付，为参加职工医保人员提供职工门诊统筹的医保结算服务。具备条件的统筹地区，可开展职工和居民医保门诊慢特病、“双通道”门诊特药等的“互联网+”就医购药医保结算服务。

（二）参保人员登录互联网医院就诊，医师通过网上问诊为常见病、慢性病复诊患者开具电子处方，电子处方上传至处方平台，参保人员可自主选择在互联网医院或定点零售药店购药，发生的医药费用按参保统筹地区规定结算报销，其中由统筹基金和个人账户基金支付的，由医保经办机构与互联网医院或药店直接结算。

（三）纳入我省医保定点的互联网医院，可为全省参保人员提供线上诊疗服务，其处方可根据参保人选择流转到全省所有门诊统筹定点零售药店，为参保人提供药品配售服务。

二、零售药店纳入“互联网+”医保服务范围条件及要求

（一）零售药店承担“互联网+”医保结算服务应具备以下条件：承接处方流转平台处方开展门诊统筹线下购药服务的零售药店，应当具备以下1至4项条件；开展医保移动支付的零售药店，应当具备以下1至7项条件；通过处方流转平台开展互联网购药医保移动支付（即医保“云药房”），提供门诊慢特病、“双通道”门诊特药网上购药服务的零售药店，应当具备以下全部条件。

1.在医保协议期内；

2.具备使用并上传《药品管理法》要求的药品追溯码的软硬件条件；

3.信息系统（包括“进销存”系统）已接入处方平台；

4.近1年内未被药品监管部门行政立案处罚及医保、卫健等部门行政处罚，未被医保经办机构处以中止（暂停）服务协议；

5.具备开通医保移动支付的技术条件；

6.根据网络安全相关规定完成信息系统等级保护备案；

7.具备保证网络销售药品安全能力，并依据《药品网络销售监督管理办法》规定完成向药品监管部门的报告；

8.承诺药品医保结算价格不高于省药械采购平台挂网价。

三、互联网医药机构纳入流程

（一）提出申请。互联网医院以及开展医保移动支付的药店（以下简称“互联网医药机构”）持相关材料向统筹地区医保经办机构提出申请（太原市行政区域内的统一向太原市医保中心申请）。

1.互联网医院提交以下材料：

（1）互联网诊疗医保支付结算服务申请表；

（2）主管部门批准设置互联网医院的相关资质证照；

（3）“互联网+”医保服务医师名单；

（4）通过国家医保定点医药机构移动支付测试环境申请审批截图；

（5）医院互联网诊疗管理制度。

2.零售药店提交以下材料：承接处方流转平台处方开展门诊统筹线下购药服务的零售药店，提交以下第1、2项材料；开展医保移动支付的零售药店，提交以下1至7项材料；通过处方流转平台开展互联网购药医保移动支付（即医保“云药房”），提供门诊慢特病、“双通道”门诊特药网上购药服务的零售药店，提交以下全部材料。

（1）具备使用上传药品追溯码软硬件条件的情况报告；

（2）无相关行政处罚承诺书；

（3）互联网药品配售医保移动支付结算服务申请表；

（4）通过国家医保定点医药机构移动支付测试环境申请审批截图；

（5）信息系统等保备案证书；

（6）药品监管（市场监管）部门确认已按规定履行网络销售药品报告义务的说明；

（7）互联网药品销售内部管理制度。

（8）药品销售医保结算价格承诺书。

（二）核对信息。经办机构核对《申请表》内容是否完整，相关证照、资料是否齐全、有效。

（三）系统核验。经办机构对医药机构信息系统（包括“进销存”系统）与医保信息系统、处方平台对接，追溯码应用、医保移动支付技术条件等情况进行核验，确认能满足运行需要。

（四）纳入管理。经基础情况和信息系统核验符合规定条件的互联网医药机构，统筹地区经办机构核准纳入医保服务范围。统筹地区医保经办机构至少每季度开展一次互联网医药机构申报纳入工作，一般在每季度首月开展申报，次月底前完成审核、纳入及公布工作。

（五）开通服务。统筹地区经办机构将纳入医保服务且有开通全省服务意愿的互联网医药机构相关资料报省级经办机构。省级经办机构在接到相关资料的20个工作日内为其开通全省互联网诊疗、药品配售及医保支付结算服务，并通过医保部门官方网站等渠道统一公布名单，供参保人员选择就医购药。

四、加强监督管理

（一）加强对“互联网+”医药服务医保支付工作的管理

1.开展“互联网+”医药服务医保支付，是满足人民群众对便捷医疗服务需求，提升就医购药医保支付便利性、可及性的重要举措。各级医保部门要积极支持互联网医院和零售药店开展门诊统筹等服务，做好定点纳入、信息系统对接、医保协议管理、医药费用结算等工作，服务好广大参保人员。

2.各级卫健部门要按照国家卫生健康委、国家中医药管理局《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》等的要求，规范互联网医院诊疗行为、提升服务水平，促进互联网医疗健康发展。

3.各级药品监管部门要按照国家市场监管总局《药品网络销售监督管理办法》、国家食药监总局《互联网药品信息服务管理办法》等的要求，加强对零售药店药品配售、处方管理、网络销售等的监管，促进规范运行。

4.支持互联网“云药房”发展，方便参保患者购药。定点医疗机构开具的普通门诊、门诊慢特病和“双通道”药品处方，本医疗机构药房临时短缺药品的，患者可自愿选择医保“云药房”购药，药品费用按规定纳入医保支付。

5.医保部门要加强医保处方平台管理，建立严密的参保患者个人信息保密制度，确保信息安全。定点医药机构接入处方平台，医保端信息系统服务商不得收取任何费用。

6.推进医保、卫健、药监（市场监管）部门信息系统联网，实现医疗机构和零售药店信息共享，逐步减少医药机构申请“互联网+”医药服务医保支付所需提交资料，确保相关信息的一致性和真实性。

7.省医保部门会同省卫健部门，整合利用医疗机构住院和门诊病历数据、公共卫生数据、居民健康档案数据、医保部门“两病”（糖尿病、高血压）和门诊慢特病数据等，对参保人员在相关数据库中有明确诊断记录、符合规定的常见病、慢性病，可作为互联网医院诊疗时的初诊依据使用。互联网医院查询参保人员相关诊断数据应按规定获得本人授权。

（二）规范互联网医院诊疗管理

1.互联网诊疗仅适用于复诊患者常见病、慢性病的诊疗，互联网医院应要求患者提供并配合上传既往就诊记录（如门诊病历、住院记录、出院小结等）或诊断证明、检查化验结果等并留存，方可进行下一步诊疗；未上传的不得接诊、开具处方。

2.互联网医院不得向药店收取“加盟费”“系统使用费”“接入费”等任何费用,或者捆绑销售其他商业收费软件或服务，也不得向药店提供处方提成、回扣以吸引药店诱导患者进行不合理诊疗。

3.互联网医院要加强诊疗和销售资料管理，能够完整留存参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录、患者提供的具有明确诊断的病历资料等信息，以及互联网诊疗中的图文对话、音视频资料等过程记录，能够为患者提供电子票据，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。

4.互联网医院应加强医保医师管理。提供涉及医保互联网诊疗服务、开具处方的医师，应当是在我省区域内注册、已经在国家医保信息业务编码标准数据库登记并取得统一代码的医保医师。坚决杜绝人工智能开方，或者以“医生助手”等形式由其他人员代替医生开具处方。西医师应当按卫健部门规定取得相关资格后，才能开具中成药处方。

5.互联网医院应依托医保电子凭证进行实名认证，确保就诊参保人使用真实身份。

6.互联网医院开具的药品处方，由医院药师及药店药师按规定分别进行审方。

7.互联网医院不得“先药后方”，医师应先查看患者首诊资料（包括首诊用药）、在线询问病史，听取患者主诉，然后结合首诊用药、病情变化等开具复诊处方。

8.严格执行处方管理办法，因病施治、合理用药，杜绝“大处方”“套餐处方”，严格执行《处方管理办法》，开具西药、中成药处方，每张处方不得超过5种药品，处方一般不得超过7日用量（如最小包装量超过7日用量则以最小包装量开具处方，但医师应当注明理由）。根据慢性病特点，对于病情控制平稳、主动配合医务人员随访的慢性病患者，医师严格评估后，续开长期处方量可延长至最长不超过12周，并在病历中记录，患者通过签字等方式确认。

（三）规范定点零售药店药品配售管理

1.零售药店要配合药监、医保部门，按规定上线使用药品追溯系统，实现药品“来源可查、去向可追、风险可控、责任可究”。未按规定上传药品追溯信息的，医保基金不予支付。药店上传药品追溯码涉及使用相关软件的，服务提供商不得收取任何费用。

2.药店执业药师要认真履行职责，对不规范、不合理的处方，要退回互联网医院。

3.参保人员通过互联网医院开具处方时，药店员工不得代为陈述病情或填写相关内容，杜绝“代客问诊”情况。

4.药店不得采取“返还诊察费”等方式诱导患者进行线上问诊、开方购药。

5.药店对协议期内国家谈判药品和竞价药品的医保结算价格，按照不高于国家统一的医保支付标准执行；国家和我省（含省级联盟）集中带量采购中选药品医保结算价格参考中选价格执行；其他医保目录内药品，参考省药械采购平台挂网价执行。医保互联网“云药房”的药品医保结算价格，应当不高于省药械采购平台挂网价。

6.鼓励药店设置单独的互联网诊疗问诊区，问诊区配备PC端或移动端设备，便于参保人与互联网医院医师能有效进行沟通。

（四）加强医保协议管理

1.医保经办机构应建立以医保基金使用、医疗服务质量、患者就诊购药满意度等为核心的考核指标体系，定期对互联网医院及其依托的实体医疗机构开展绩效考核，考核结果与医保协议签订、质量保证金预留返还及费用结算等挂钩。

2.医保经办机构要运用大数据技术手段，通过智能审核监控系统对互联网医药机构门诊病历信息、处方信息、费用结算明细，以及药品、医疗服务项目等信息进行实时监控，运用音频、视频等形式查验“互联网+”医疗服务接诊医生真实性，对不符合规定的诊察费和药品费予以拒付，并按协议约定进行处理。

3.医保经办机构对无资质违规开展互联网诊疗医保支付的定点医疗机构，暂停其医保服务，并将情况通报同级卫健部门。

4.互联网医院采用人工智能开方的，终止互联网医院医保协议服务，情节严重的同步终止所依托的实体医院医保协议，并将情况通报同级卫健部门。

5.药店采取“返还诊察费”等方式诱导患者进行开方购药的，医保经办机构应暂停其医保服务，并将情况通报同级药监（市场监管）部门。

6.互联网医院开具的处方超出规定用量上限或明显存在疾病诊断与用药不符，药店药师未认真履行职责的，追回基金损失（药品费向药店追回，门诊诊察费向医疗机构追回），并对互联网医院和药店各按基金总损失额的10%分别处以违约金。

7.各统筹区医保经办机构要加强工作协同。对互联网医药机构违规行为协议处理中，违规案例涉及处方跨市流转、互联网医院和药店分属不同市的，所在市经办机构在作出处理前应先将拟处理意见报省医保中心，省医保中心即时通知另一市医保经办机构，对互联网医院和药店同时进行对应处理，以避免“两方违规只处理一方”。违规案例只涉及互联网医院或药店一方的，所在市经办机构应将相关资料、处理结果报省中心备案。

8.省级医保经办机构建立互联网医药机构医保处方信息和药品零售价格监测体系。对同一医师短时间在同一或省内不同互联网医院开具大量处方，明显超出人工服务能力的，由属地经办机构进行核查。经核实如属于非接诊医师本人开具或使用人工智能自动生成处方等违规行为，按相关政策和医保服务协议进行处理。对销量大、金额高的药品，定期核算全省零售终端平均价、中位价等，各市经办机构对本市定点零售药店销售价格高出平均价、中位价幅度较大的，要进行约谈提示，并作为年度考核的重要内容。对年度销售价格高出全省平均价、中位价幅度过大的定点零售药店，协议期结束后可不再纳入定点范围。

五、执行时间

本通知自2024年7月1日起执行，有效期3年。《山西省医疗保障局关于开展“互联网+”医药服务医保支付 (试行)工作的通知》（晋医保发〔2023〕15号）同时废止。