山西省医疗保障局

2023年度法治政府建设工作情况报告

2023年，省医保局坚持学习习近平法治思想，严格按照中央、山西省关于法治政府建设的决策部署，大力推进医疗保障领域法治政府建设。现将2023年省医保局法治政府建设年度报告汇报如下：

一、2023年度法治建设工作情况

（一）坚持党的全面领导，统筹推进法治政府建设工作。一是深入学习贯彻习近平法治思想。我局党组及时召开专题学习会议并对全局学习作出部署安排，依托重要时间节点多次开展习近平法治思想、医疗保障基金使用监督管理条例及新修订行政复议法等专题培训。局党组理论学习中心组结合实际工作需要，印发学习材料并集中学习包括习近平法治思想、新修订行政复议法等重要思想理论和法律法规。采取集体学习、专题研讨等形式，紧密结合我省医保工作实际，坚持稳中求进工作总基调，坚持实事求是、尊重规律、系统观念、底线思维，不断提高全省医疗保障事业的发展水平。二是坚决落实“谁执法谁普法”普法责任制。按照省委、省政府和国家医保局重点工作决策部署要求，山西省医疗保障局始终坚持以习近平法治思想为指导，健全党委领导法治建设的工作制度和机制，结合医疗保障行业实际，多措并举，切实加大普法力度，各项工作取得明显成效。2023年6月，我局整理报送普法责任清单，该清单明确了我局共性和个性普法内容、普法对象、普法目标及普法举措，贯彻以习近平法治思想引领普法工作，将法治思想贯彻医保工作的各方面，保障医保政策落地执行，加强定点医药机构规范管理，防范违法违规使用基金行为。三是重点对象学法用法，提升依法履职水平。2023年12月，在太原市中院、省司法厅联合组织开展2023年省直国家机关厅级领导干部旁听庭审活动中，我局领导干部参与旁听，并认真参与学习以案释法讲座。旁听庭审活动充分发挥领导干部学习法律的表率作用，切实推进政府法治建设进程，进一步增强领导干部依法办事意识，提高政府的公信力和执行力。

（二）健全完善医疗保障制度体系。一是积极贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《山西省贯彻落实〈法治政府建设实施纲要（2021—2025年）〉的实施方案》，结合我局工作实际，省医保局确定了2023年度落实《实施方案》的重点工作，压实责任，明确分工，将国家、省在法治政府建设方面的部署落实到日常医保工作之中。二是推进医疗保障重点领域立法。省医保局严格规范公正文明执法，在起草制定行政规范性文件时，按照《山西省行政规范性文件制定与监督管理办法》（山西省人民政府令第274号）等文件要求，严格规范制发程序，认真评估论证，广泛征求意见，坚持集体审议，及时公开发布，尤其注重对行政规范性文件的合法性审核与备案工作，确保规范性文件在内容上与法律法规和规章相一致，保证规范性文件合法有效。2023年制定印发《关于进一步完善药品挂网采购及价格动态联动工作的通知》（晋医保发〔2023〕2号）、《关于规范完善定点医药机构纳入职工门诊统筹管理的通知》（晋医保发〔2023〕10号）、《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则的通知》（晋医保发〔2023〕11号）、《关于进一步做好医用耗材阳光采购使用工作的通知》（晋医保发〔2023〕12号）、《关于开展“互联网+”医药服务医保支付(试行)工作的通知》（晋医保发〔2023〕15号）、《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》（晋医保发〔2023〕16号）等6部规范性文件。三是积极开展合法性审查工作。省医保局建立健全审查机制和程序，规划财务和法规处负责合法性审查，多次开展行政规范性文件的清理工作，对新出台政策措施进行了增量审查，书面审查材料统一归档备查。还对涉及行政复议的规章及规范性文件等进行逐一排查。

（三）深化医保制度改革，全方位推动医保工作高质量发展。一是大力推动落实门诊统筹工作。2023年1月1日起，我省全面实施统一的职工基本医疗保险普通门诊统筹制度，也实现了异地就医购药直接结算，累计惠及2912.37万人次。二是推进落实门诊慢特病结算工作。目前我省已经实现5种门诊慢特病的异地就医直接结算，2023年6月起，全省统一对恶性肿瘤门诊治疗等38个门诊慢特病实行免复审，部分具备条件的统筹地区之间，在5个病种基础上，实现了全部45个病种的异地就医直接结算。三是为了方便群众外出就医，7月1日，太原市、忻州市、阳泉市、晋中市和吕梁市纳入医保一体化服务范围，实现中部城市群医保服务一体化。五市参保人员可根据自身就医需求，在中部城市群范围内自行选择普通门诊和住院的医保定点医药机构，不再需要提前办理相关异地就医备案手续，医保部门按照本统筹地区省内异地就医待遇政策直接结算医疗费用。四是认真落实“互联网+职工门诊统筹”医保支付的全面开展，从2023年12月1日起我省全面实施“互联网+职工门诊统筹”医保支付工作，极大方便我省参保人员线上就诊和药店购药，确保职工享受到门诊统筹待遇。积极推进“互联网＋医保”建设，医保服务掌上化，全力开展线上服务，实现参保缴费信息查询、职工账户查询、异地就医备案等高频事项的网上办理，提升医保服务。医保电子凭证实现了由刷卡支付到扫码支付的转变，方便群众看病就医购药。

（四）持续做好政务公开工作，妥善答疑解惑。2023年度，山西省医疗保障局共受理申请政府信息公开案件1件。灵活采取微信公众号、发放图文手册等多种形式解读医保政策，回应社会关切问题，依法回应申请人信息诉求，对咨询类案件，本着便民利民原则，以书面或电话形式为申请人答疑解惑。积极开展以案释法工作，结合医保工作实际，多次在省医保局官网及微信公众号平台分批公示典型案例。加大对局领导干部、机关执法人员、中心医保经办人员及参保人员的法治警示教育。加强对各定点医药机构、医保经办人员和参保人员的普法教育，增强法律意识，严格按照医保法律法规行医做事。同时也扩大公众对医保领域骗保、违规使用基金的知晓力度，通过具体案例形式，起到教育警示作用。

（五）系统内普法与社会普法相结合，大力开展普法宣传教育活动。一是2023年4月，山西省医疗保障局召开学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育动员会。全局上下努力结合职能任务，聚焦中心工作和重点任务，把理论学习、调查研究、推动发展、检视整改贯通起来，找准问题根源和切入点、发力点，有机融合、一体推进，不断提高全省医疗保障事业的发展水平。二是4月，山西省医疗保障局以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题，深入扎实开展医保基金监管宣传月系列活动。通过集中宣传、进社区下农村、公众号、短视频等多种方式全方位宣传医保政策法规，提高定点医药机构和参保人员的法治意识，引导公众正确认识和主动参与医保基金监管工作，营造了全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。三是8月山西省医疗保障局在中共山西省委党校开办2023年度全省医疗保障系统提升行政执法能力培训班。培训邀请国家医保局负责人及省委党校教授为我局机关各处室、直属单位及一线执法人员讲解《“十四五”全民医疗保障规划》、党的二十大精神、医药服务管理相关政策、基金监管实践、严格规范行政处罚等专题，采取专题教学、案例教学及分组讨论相结合的模式。为期一周的医保培训班，自上而下全面增强医保系统内行政执法人员的学习水平及法治意识，切实提升了我省医疗保障领域人员依法行政能力和依法履职水平。四是9月由我局主办的山西省基本医保全民参保计划集中宣传月以“全民医保手牵手 医保护航心连心”为主题，活动现场设置了医保政策咨询区、义诊区、宣传资料发放区。工作人员向过往群众发放宣传资料，耐心解答大家关心的医保政策热点问题，当天共接待群众咨询2000余人次，发放宣传资料8000余份，义诊1000余人次。该活动贯彻落实党中央、国务院决策部署，实施全民参保计划，巩固全民医保成果，营造自愿参保、积极参保的良好氛围，维护人民群众医疗保障合法权益。五是组织中心组学习，加强对习近平法治思想、《民法典》《宪法》及新修订行政复议法、医疗保障相关管理条例等内容的常态化学习，不断增强干部职工学法、懂法、用法本领。六是利用我局公众号，不断加强医疗保障相关条例等内容的宣传普及。通过微信公众号推出普法专题，在重要时间节点积极发文宣传，进行打击欺诈骗保基金行为宣传知识问答。在2023年年初，山西省医疗保障局的“山西医保”微信公众号入选走好网上群众路线百个突出账号，并得到中央网信办的通报表扬，成为该活动举办以来唯一入选的医保主题账号，也是本届活动中山西省唯一入选账号。我局公众号聚焦医保高频服务事项，可提供包括参保登记、医保缴费、消费提醒、异地就医、转移接续、家庭共济、定点医药机构查询、参保凭证下载等在内的数十项网上经办服务。越来越多的医保服务实现足不出户“掌上办”，参保人员的便捷体验不断提升。

二、严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责

党政主要负责人严格履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设。一是带头将述法工作作为年度考核工作重要内容，督促班子成员严格履行法治政府建设责任。党组书记、局长高度重视推进法治政府建设工作，定期听取法治政府建设工作汇报，坚持做到“四个亲自”，将法治建设纳入本单位发展总体规划和年度工作计划，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务。二是将法治建设作为本单位重点工作之一，定期召开专门会议听取法治建设工作汇报，及时研究解决有关重大问题。定期主持全体干部学习法治相关知识，对习近平法治思想进行深入学习领会，推动法治建设工作深入、有序展开。三是严格依法依规决策，推动完善规范性文件制定程序，全面推行行政规范性文件合法性审查和公平竞争审查机制，加强备案审查制度和能力建设，建立健全行政规范性文件管理制度。

三、本部门履行法院生效裁判情况

明确行政应诉责任主体，提高行政应诉质量，妥善化解行政争议。2023年8月，在与程某医疗保险资格和待遇认定纠纷中，我局领导干部认真了解案件情况，多次与其沟通，释明政策规定和落实情况，依据《最高人民法院关于行政机关负责人出庭应诉若干问题的规定》落实负责人出庭应诉，局领导参与旁听了解案件情况，积极应诉，努力化解纠纷，了解人民群众诉求，在合法合理的范围内妥善化解矛盾纠纷。

四、存在问题

回顾2023年度工作成绩，我局法治政府建设还存在一些短板与困难。一是法治宣传方式的创新有待加强。普法宣传方式多以开展讲座、发放宣传资料、展出宣传板、悬挂条幅等传统普法形式，利用微信公众号、文化融合等方式开展普法运用不够，创新方法的力度有待加大。二是基金安全的工作力度和广度还需要加强，实际工作推行方式还需要更加易于理解，要将难懂的基金监管规定转化为群众能够通俗易懂的方式。三是基层医保经办服务仍存在网点少、不便捷的问题，基层医保服务与基层医疗服务协同治理不足，医保便民服务还需要进一步探索，基层医疗机构缺医少药问题和地区间医疗保障发展之间不均衡问题仍然存在。

五、下一步工作措施

（一）坚持贯彻习近平法治精神，结合医保实际工作，为法治政府建设“添砖加瓦”。继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入推进支付方式改革三年行动计划，抓好费用结算清算和成效评估工作，完善医保药品、耗材和医疗服务项目目录管理，规范医保定点机构管理，实现医保、医疗、医药相向而行，提升群众的医保获得感、幸福感、安全感。

（二）紧跟国家局立法工作情况，完善医保领域法律体系。根据国家医保局动态，积极配合其立法过程中相关调研、征求意见等工作，助力构建医疗保障领域完善的制度体系。我局拟将《山西省医疗保障条例》申请列入2024年山西省立法计划中预备立法项目，为避免上位法与下位法条款内容的冲突、下位法规定宽泛潦草等问题，待《医疗保障法》出台后，尽快落实《山西省医疗保障条例》的起草、调研等工作。

（三）贯彻实施新修订行政复议法，切实履行职责任务。修订后的行政复议法于2024年1月1日起施行，将学习新修订的行政复议法列入领导干部学法计划，开展专题会议研讨行政复议法修改的重点内容，了解其修订亮点、特点及立法内涵。发挥领导干部带头学法用法作用，在医保体系内广泛开展学习新行政复议法的活动，督促干部职工学习新修订行政复议法，提高行政执法能力。