山西省医疗保障局

山西省财政厅

山西省卫生健康委员会

关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知

晋医保发〔2022〕3号

各市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会：

为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，统一规范全省职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊慢特病病种范围，进一步促进待遇公平，现就有关事项通知如下：

 一、统一病种范围    

（一）各统筹地区职工医保执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准（见附件），城乡居民医保同步调整。恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病和结核病等适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗参照住院管理。门诊慢特病基金支付范围不包括门诊特药。

（二）各统筹地区在本通知印发前已经通过资格鉴定并享受待遇的，不再另行办理；本通知印发后新申请的人员，按本通知规定的标准办理；本通知印发前各市原自行制定的、不在本通知病种范围内的门诊慢特病已纳入人员可继续按规定享受待遇，但这些病种不再纳入新的人员。

二、优化经办服务

各级医保经办机构要进一步精简办理材料、优化简化经办流程、缩短申报鉴定周期，确保符合条件参保人员及时、便捷享受门诊慢特病待遇。

（一）参保人员应按准入标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请资料。对于部分病种，提供二级以上（含二级）医院诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历复印件。

（二）各统筹地区医保部门要充分运用信息化手段，逐步通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢特病申请。对于不符合准入条件的患者，要及时告知。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排斥治疗等诊断明确、易于鉴定的病种，应随时受理，即时办结。

（三）要积极完善异地就医结算平台，创造条件，分类别、分步骤、有序将具备条件的门诊慢特病纳入跨省和省内异地就医直接结算范围。对于符合条件的门诊慢特病患者，可由具备条件的医师按规定开具长期处方。

三、加强基金监管   

（一）各级医保部门要建立健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，加强对门诊慢特病医保基金使用的监督管理。要将指定医疗机构门诊慢特病认定的及时性、准确率、就医服务和用药配备等情况纳入医保协议管理范围进行量化考核。对利用门诊慢特病骗取、套取医保基金的参保人员、医务人员、定点医药机构、经办机构人员等，要依法依规严厉查处，涉及犯罪的要移交司法部门。

（二）要将门诊慢特病纳入医保支付方式改革范围，坚持以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，积极探索门诊特殊病按病种付费、慢性病按人头付费，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益。    

 本通知自2022年4月1日起实施，有效期5年。各统筹地区应根据本通知制定具体实施办法，报省医保局备案。各市在实施过程中，遇重大问题及时向省医保局报告。原有门诊大额疾病、门诊慢性病医保规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：山西省基本医疗保险门诊慢特病病种及准入（退出）标准.xls

山西省医疗保障局

山西省财政厅

山西省卫生健康委员会

                           2022年1月14日