山西省医疗保障局

山西省发展和改革委员会

关于印发《山西省“十四五”医疗保障事业发展规划》的通知

晋医保发〔2021〕23号

各市医保局，各市发展改革委：

《山西省“十四五”医疗保障事业发展规划》已经省政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

山西省医疗保障局

　 山西省发展和改革委员会

2021年12月16日

山西省“十四五”医疗保障事业发展规划

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。依据《“十四五”全民医疗保障规划》《山西省国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》《中共山西省委　省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，编制本规划。本规划是我省医疗保障领域的第一个五年规划，是指导全省医疗保障改革发展的行动指南，是引导市场参与多层次医疗保障体系建设的重要参考。

一、“十三五”医疗保障事业发展基础和形势

“十三五”时期，省委、省政府把人民健康摆上更加突出的位置，坚持以“保基本医疗、保基金安全、保可持续、防廉政风险，提高经办服务能力、提高人民群众获得感”为主线，加强医保制度建设，纵深推进医保改革，实现了业务运行平稳有序、基金安全可持续、群众待遇有保障，全省医疗保障事业改革发展进入快车道。

（一）发展基础

医保管理体制筑牢筑实。全面落实党的十九大深化机构和行政体制改革的重要部署，整合医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职责，组建成立山西省医疗保障局，初步建立起集中统一的医疗保障管理体制，科学配置医疗保障部门及内设机构权力职责，为提升我省医疗保障治理能力和水平，不断满足人民日益增长的医疗保障和健康服务需要提供了制度保障。

全民医保体系建立健全。扎实推进全民参保计划，医疗保险覆盖面持续扩大，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成。统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度全面建成。全省12个统筹地区生育保险和职工医保合并实施，基本实现生育医疗费用与协议医疗机构直接结算。长期护理保险试点稳步实施，全方位全生命周期人民群众健康基础更加坚实。截至“十三五”末，全省医疗保险参保3245.07万人，其中职工医保716.38万人，城乡居民医保2528.69万人，参保率稳定在95％以上，基本实现法定人群全覆盖。

医保待遇水平稳步提升。医保药品目录动态调整机制基本建立，覆盖范围持续扩大，国家谈判的抗癌药、298种门诊日间手术纳入医保报销，25种门诊中医适宜技术和“预住院”费用纳入医保支付。新生儿出生当年办理参保登记不再缴费，直接享受当年的医保待遇。针对戈谢病、庞贝氏病两种“罕见病”的基本医疗保险、大病保险、医疗救助、专项救助、社会援助五重保障初步建立。城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制普遍建立。

兜底保障能力显著增强。全面落实“三保险、三救助”为主要内容的建档立卡贫困人口医疗保障帮扶政策，财政全额资助农村建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险，贫困人口省内住院综合保障比例显著提高，实现市域内基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”结算，高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战。城乡医疗救助制度更加完善，困难群众的医疗费用负担明显减轻，因病致贫返贫问题有效缓解。

多元支付方式全面创新。全面实施医保定点医院总额预算管理，建立“总额管理、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，支付方式改革进一步深化。积极支持县乡医疗卫生机构一体化改革，全省108个县级医疗集团全部实行医保基金“总额预算、打包付费”管理，300多个常见病、多发病纳入按病种付费管理。临汾、太原等市启动了按疾病诊断相关分组（DRG）付费，阳泉市、晋中市区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费国家试点和省级试点有序推进。

基金监管体系稳定运行。建立医保基金收支风险预警机制，定期开展医保基金运行分析，基金收支穿底风险防范能力显著提升。加强医保基金使用监管制度建设，印发实施《山西省医保基金监管飞行检查工作规程》，起草了《山西省医疗保障基金使用监管办法（草案）》和《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》。会同公安、卫健、药监等部门完善了打击欺诈骗保厅际联席会议工作机制，在全系统推进两类机构自查自纠和全覆盖检查，开展了定点医疗机构专项治理“回头看”，持续保持了打击欺诈骗保高压态势。截至“十三五”期末，统筹基金累计结余310.82亿元，可支付月数均在安全线以上，基金安全可持续。　

医疗价格改革进一步深化。制定了《山西省推进医疗服务价格改革的实施方案》，对公立医疗机构的基本医疗服务实行政府指导价，非公立医疗机构和公立医疗机构的特需医疗服务实行市场调节价，医疗服务价格合理调整机制初步形成。改革医疗服务定价方式，制定100个按病种收（付）费标准。全面取消公立医疗机构药品和医用耗材加成，统一全省医疗服务项目价格体系。出台新增及市场调节价医疗服务项目价格管理政策和医保支付政策，促进“三医联动”和优质医疗资源下沉。

药械招采机制持续完善。按照“一个平台、上下联动、互相衔接”的原则，采取集中招标、分类挂网、分类限价和动态联动等措施，初步建立以省为单位的集中带量采购与医疗机构自主议价采购相结合的药械阳光招采新机制。积极推进省级药械集中采购信息平台建设，实现了药品耗材招标采购、业务受理审核全流程网上办理。率先执行国家组织的三批112种药品集中采购结果，平均降幅55％。开展全省首批19种药品带量采购，平均降幅45％，低值耗材带量采购试点在11个市全面铺开，药品耗材集中带量采购工作走在全国前列。

管理服务水平不断提升。大力开展打击欺诈骗取医疗保障基金“再回头”专项行动，太原、晋中启动智能监控示范点和创新监管方式试点城市建设。异地就医直接结算全面推进，跨省住院费用直接结算率65％以上、省内85％以上。商业保险机构与医保经办服务融合能力增强，委托商保承办城乡居民大病保险服务进一步完善。医保经办“放管服效”取得初步成效，药品耗材招标采购、医保目录维护、新增医疗服务项目申报等业务实现网上办理。

全面打赢疫情防控阻击战。积极应对新冠肺炎疫情，全面落实“两个确保”政策，明确确诊患者、疑似患者医疗费用由医保基金和财政资金全额报销补助，全省向定点救治医院预付医保基金累计达2.65亿元。及时调整全省核酸检测收费标准，全力支持企业复工复产，阶段性减半征收企业职工医保费22.12亿元。全面推进不见面办等“五个办”服务，“互联网＋”医保支付快速发展。

但必须看到，随着我国社会主要矛盾发生变化以及全省城镇化、人口老龄化、就业方式多样化步伐加快，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现，制约医疗保障事业发展的结构性矛盾依然存在。具体表现在：部分重点改革推进缓慢，医保、医疗、医药改革成果系统集成不足；医保政策均衡性有待加强，过度保障与保障不足现象并存；部分定点医疗机构存在过度医疗现象，医疗机构欺诈骗保案件仍有发生；医保信息系统各自建设、水平参差不齐，数据不能集中，基层经办机构能力有待提升。这些矛盾和困难，也正是下一步工作的着力点，需要在“十四五”期间重点攻克、全力解决。

（二）发展形势

从机遇看，习近平总书记多次强调，没有全民健康，就没有全面小康，要把人民健康放在优先发展的战略地位，努力全方位、全周期保障人民健康。党的十九大报告将“实施健康中国战略”作为国家发展基本方略中的重要内容，提出要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，全面建立中国特色医疗保障制度；中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，首次将医疗保障事业发展摆在了经济社会发展全局的重要位置；党的十九届四中全会进一步强调，要坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度；党的十九届五中全会明确了“十四五”时期我国社会保障事业发展的蓝图，为高质量推进医疗保障改革发展提供了根本遵循。特别是国家和我省关于深化医疗保障制度改革的意见出台，标志着医疗保障制度改革已进入系统集成、协同高效的阶段，有利于解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系正朝着成熟定型迈进。山西医疗保障事业发展具备良好的基础条件和外部环境。　

从挑战看，“十四五”时期山西将与全国同步进入中度老龄化阶段，数量庞大的老年人群体对医疗保障服务提出了更高的要求；新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，刺激了医疗消费增长，医疗费用不断攀升，扩大医保报销范围和提高医疗保障水平的呼声持续高涨；受中美贸易战、新冠疫情冲击等因素影响，经济增长放缓，导致基金收入很难维持高速增长态势，医保基金收支平衡压力增大；医疗保障改革涉及利益主体多，管理链条长，在保障公平性、适应流动性、保证可持续性等方面均有待加强；人民群众对医疗保障经办服务的便捷性、可及性、即时性要求日益增高，但医疗保障信息化和标准化建设相对滞后；未来保障基金安全、打击欺诈骗保的形势愈加严峻，守护好人民群众的每一分“保命钱”责任重大。

“十四五”时期是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是我省全方位推动高质量发展取得重大突破、在转型发展上率先蹚出一条新路来的第一个五年，也是医疗保障工作全面落实深化医疗保障制度改革意见的第一个五年，要把握好新发展阶段、新发展理念、新发展格局提出的新要求，围绕巩固全面建成小康社会、基本实现现代化和推进“健康山西”战略，有效发挥医疗保障工作在医改中的基础性、引导性作用，坚持不懈、协同推进“三医联动”，深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效能，推进药品和耗材集中带量采购改革，更好保障人民健康和生命安全。

二、“十四五”山西医保事业发展总体思路

“十四五”时期是全省医疗保障事业改革创新发展的攻坚期和关键期，必须自觉置身于中华民族伟大复兴的战略全局和世界百年未有之大变局中，构建更加完善的医疗保障制度体系，全方位全生命周期保障人民群众健康。

（一）指导思想

高举中国特色社会主义伟大旗帜，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话重要指示精神，按照省委全方位推动高质量发展的目标要求，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施“健康山西”战略，以推动山西医疗保障制度更加成熟定型为主线，以解除人民疾病医疗后顾之忧为根本目的，以医疗、医保、医药“三医联动”改革为牵引，深化改革、强化管理、提升服务、协同治理，加快建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，着力推进公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，努力为人民群众提供全方位全生命周期的医疗保障，提升人民群众的健康获得感、幸福感和安全感。

（二）基本原则

——坚持以人为本、服务优先。把维护人民生命安全和身体健康放在优先发展的战略位置，将促进健康的理念融入医疗保障公共政策制定实施全过程，持续深入实施“健康中国山西行动”，为群众提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障服务。

——坚持政府主导、市场主体。注重公益性、保底性、公平性，强化各级政府保障和改善民生主体责任。发挥市场在资源配置中的决定性作用，建立健全全省统一的医疗保障公共服务体系，提高服务的可及性、便利性、效率性。

——坚持系统集成、协同高效。以医保领域改革撬动“三医联动”，准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系和基本医保制度相互适应的机制，推动医疗保障改革取得更大突破。

——坚持稳健持续、促进公平。坚持尽力而为、量力而行，根据经济发展水平等因素科学确定筹资水平，均衡各方筹资缴费责任，加强统筹共济和风险防范。切实提高制度的公平性、协调性，逐步缩小制度间、人群间、区域间差距，确保制度可持续、基金可支撑。

——坚持覆盖全民、共享共治。遵循普惠公平、互助共济、权责匹配的原则，实现基本医疗保障依法覆盖全民，强化医保、医疗、医药多主体协商共治，促进多层次医疗保障有序衔接，改革发展成果更多更公平惠及全体人民。

（三）发展目标

综合考虑我省经济社会发展趋势和医疗保障发展条件，坚持目标导向和问题导向相结合，守正创新、稳中求进，“十四五”时期，我省医疗保障改革发展要努力实现以下目标：

到2025年，公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保建设效能逐渐显现，医疗保障制度更加成熟定型，推动基本医疗保险省级统筹；以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系初步建成；医保支付方式改革取得明显成效，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应；医保基金长效监管机制逐步完善，医保管理服务体系不断健全，信息化、标准化、智能化管理水平全面提升；现代医疗保障治理体系更加完善，在助力“健康山西”建设过程中发挥更大作用。

——医保待遇更加公平。基本医疗保障更加公平普惠，全民医保覆盖水平和质量稳中有升，基本医疗保险参保率稳定在95％以上。住院费用报销比例保持稳定，门诊共济保障能力明显提升，医疗救助托底保障功能持续增强。

——经办服务更加高效。大数据、人工智能、物联网、区块链等技术在医疗保障管理服务中逐步应用，智能监管全面加强，数据安全管理持续强化，医保电子凭证普遍应用，就医结算更加便捷，智慧医保建设成果惠及全省人民。

——治理体系更加完善。医疗保障立法取得阶段性成果，制度政策法定化程度明显提升。基金监管长效机制基本建立，基金运行更加安全稳健，医疗保障安全网更加密实。医保信用体系建设取得显著成效，多主体协商的共建共治共享机制进一步健全。

——协同联动更加精准。多层次医疗保障作用全面发挥，医保、医疗、医药协同发展，医药服务资源的引导配置功能更加强化。医保支付机制更加管用高效，按病种（病组）付费为主的多元复合式支付方式全面推行，各类人群医保关系有序转移接续。

“十四五”医疗保障事业发展主要指标与预期目标

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95％以上。

②指到2025年国家和省级药品集中带量采购品种达800个以上。

③指到2025年国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达10类以上。

④指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

三、“十四五”医保改革和发展的重点任务　

以公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为目标，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，满足人民群众多元化的医疗保障需求。

（一）巩固基本医疗保险全覆盖成果

立足全生命周期保障，精准扩大参保覆盖面，持续优化参保缴费服务，不断提升参保质量，让广大人民群众享有公平可及的基本医疗保障服务。

稳步扩大重点人群参保覆盖面。全面实施全民参保计划，落实单位就业人员、城乡居民、灵活就业人员分类参保政策。鼓励灵活就业人员根据自身实际以合适方式参加基本医疗保险，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。以农民工、灵活就业人员、新业态从业人员、新生儿等群体为扩面征缴重点，确保“十四五”基本医疗保险参保率稳定在　95％以上，实现法定人群全覆盖。

提升基本医疗保险参保质量。分类制定特困人员、低保对象、易致贫返贫人口、低收入人口、新生儿、缴费中断人员等参保政策，完善灵活就业人员参保缴费方式，落实困难群众参保资助政策。建立健全部门数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实施精准扩面和参保信息实时动态查询，积极推动常住地、就业地参保，防止“漏保”、“断保”和重复参保。持续加强参保政策宣传，提升参保便民服务，保障参保对象依法享有相应基本医疗保障待遇。　

完善异地就医直接结算服务。全面实现包括住院费用、普通门诊费用和门诊慢特病费用等的异地就医直接结算，进一步规范异地就医结算政策和流程，持续优化异地就医线上备案服务，提高异地就医直接结算率。扩大定点医药机构直接结算范围，全面实现跨省异地就医患者在省内所有符合条件的定点医疗机构住院和门诊费用直接结算。将异地就医直接结算管理服务纳入就医地定点医药机构协议内容，强化异地就医医疗费用监管。

（二）完善基本医保待遇的保障机制

严格落实医疗保障待遇清单制度，稳步提高基本医疗保险保障水平，完善重大疫情医疗救治费用保障机制，减轻人民群众就医负担。

完善规范基本医疗保障。坚持基本医疗保险保基本定位，职工医保与居民医保分类保障，基金分别建账、分账核算，推动基本医疗保险省级统筹，认真抓好医疗保障待遇清单制度落实，规范政府决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。统筹门诊和住院待遇政策，稳定住院待遇，稳步提高门诊待遇。继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴待遇等的保障，做好城乡居民医保参保人员生育医疗费用保障，减轻生育医疗费用负担。

巩固拓展医保脱贫攻坚成果。按照“尽力而为、量力而行”的原则，有效衔接乡村振兴战略实施，结合城乡困难群众需求、基金结余等情况合理安排医疗救助基金预算，完善三重制度常态化保障体系，确保政策有效衔接，待遇平稳过渡，制度可持续。优化调整医疗保障帮扶政策，坚决清理医保扶贫领域过度保障，将其他医疗保障扶贫资金统一并入医疗救助基金。合理确定农村居民医疗保障待遇标准，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

做实重大疫情救治保障。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保突发疫情等紧急情况时医疗机构先救治、后收费。探索建立重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提升应对突发重大公共卫生事件的能力和水平。

（三）推动多层次医保体系成熟定型

统筹基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助三重保障制度，加快发展商业健康保险，深化长期护理保险试点，支持医疗互助有序发展，构建更加完善的全方位、多层次医疗保障体系。

完善基本医疗保险。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，健全完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户。完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，并逐步提高保障水平。提升生育保险和职工基本医疗保险政策合并实施质量。

规范补充医疗保险。完善和规范城乡居民大病保险制度，探索建立大病保险可持续筹资机制，合理确定大病保险筹资水平。进一步细化大病保险盈亏调节和风险分担办法，完善大病保险委托合同，确保大病保险政策、基金、服务落实到位。加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障精准度。规范职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度。

健全医疗救助制度。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，建立救助对象及时精准识别和医疗费用救助机制。进一步加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险的衔接，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，及时把符合条件的因病致贫返贫群众纳入医疗救助范围。将医疗救助服务纳入经办服务范畴，落实好资金筹集、管理、使用和一站式结算等任务。支持工会医疗互助科学设计、规范运营，提高职工群众抵御大病风险能力。积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他社会救助制度衔接，筑牢医疗救助托底保障防线。

稳步建立长期护理保险制度。坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调，积极组织实施长期护理保险试点工作。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。明确长期护理保险基本保障项目，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。明确长期护理保险失能等级评估、护理需求认定等标准和办法，根据不同护理等级、服务提供方式等实行差别化的待遇保障政策。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。积极引入社会力量参与长期护理保险经办服务，支持发展商业长期护理保险。

积极发展商业健康保险。适应新时代人民群众不断提升的健康需求，完善商业健康保险支持政策，促进商业健康保险高质量发展。支持商业保险公司开发面向全体基本医疗保险参保群体、与基本医疗保险保障政策紧密衔接的普惠性、互补性、高保障性、可持续性的商业健康保险产品，提供包括医疗、疾病康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围，更好覆盖基本医保不予支付的费用。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

（四）增强医疗保障制度的可持续性

聚焦高质量发展的制度保障，建立健全与全省经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制，有效防控运行管理风险，促进基金中长期平衡。

完善筹资分担调整机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。执行基本医疗保险基准费率制度，建立健全动态调整机制。优化职工医保统筹基金和个人账户结构。研究建立居民医保筹资水平与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩机制，优化个人缴费和政府补助结构。完善适应人口老龄化的多渠道筹资机制。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资。

巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。在太原都市圈探索建立城乡居民基本医疗保险区域统筹模式，适时制定我省医疗保险省级统筹的推进方案，促进基本医疗保险公平和可持续运行。建立健全与医疗保障统筹层次相协调的管理体系，探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。

加强基金预算绩效管理。科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（耗材）与医疗服务、统筹地区内就医与转外就医等之间的分项预算机制，建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩的医保基金预付及结算管理机制。完善基本医疗保险和医疗救助转移支付直达机制，探索开展跨区域基金预算试点。健全基金运行风险评估、预警机制，加强对医疗费用增长、群众负担水平变化的监测评价，促进基金中长期可持续。

（五）提高医疗保障基金的使用效能

完善医保目录动态调整机制，探索管用高效的医保支付方式，创新完善医保协议管理，建立健全协商谈判机制，提高医保资金的使用效率和可持续性。

完善医保目录管理。全面执行国家药品目录，将国家医保谈判准入药品及时纳入我省医保支付范围。科学制定我省医保医用耗材目录和支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理使用。建立医保药品、医疗服务项目、医用耗材评价规则和指标体系，推动医疗机构优先使用临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品、医疗服务项目、医用耗材。支持药品创新研发，提高重大疾病和儿童疾病等用药可及性。研究探索罕见病用药保障机制。建立健全医保药品支付标准，以谈判药品、集采药品和“两病”用药支付标准为切入，逐步推动药品目录管理和支付标准相衔接，让更多患者用得起好药、用得上新药。完善医保医疗服务项目范围管理，逐步建立科学、公正、透明的动态调整机制，推进医保目录调整的信息化、标准化、规范化。

深化支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，推进区域医疗保障基金总额预算点数法，全面实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。加快推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，到2025年底前实现省内全覆盖（中医医疗机构暂不参与）。积极探索适合中医特点的医保支付方式，鼓励引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。持续推进阳泉市国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点改革。探索制定点数法与地区医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范，提高支付方式标准化、规范化程度。探索医疗服务与药品分开支付。完善县级医疗集团医保支付政策。探索家庭医生签约服务与按人头付费有效衔接。强化支付方式改革与医疗服务协同性，引导医疗机构主动控制成本，严控目录外不合理费用增长。开展各种支付方式绩效和价值评估。

完善医保定点管理和协商谈判机制。加强医疗保障定点医药机构管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，统一规范并动态调整医疗保障服务协议范本，加强事中、事后监管。合理确定统筹区域定点医疗服务的资源配置，将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围，支持“互联网＋”医药服务等新业态发展。建立健全跨区域就医协议管理机制，建立考核评价及退出机制，推动定点管理与医疗质量、协议履行相挂钩。建立健全医保利益相关方定期协商机制，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。探索开展区域共治试点示范，广泛开展医疗服务价格协商，促进医药领域各利益主体协同发展。

（六）维护广大人民群众保命钱安全

以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，完善联合监管、协同执法的工作机制，构建横向到边、纵向到底、全覆盖的医保监管体系，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。

完善长效综合监管机制。坚守基金安全底线，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，提高医保基金使用管理的安全性、有效性。制定完善医保基金监管相关法规和政策体系，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。强化经办机构内部控制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。加强与卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门分工协作，建立沟通协调、案件移送等部门联动的基金监管机制。

建立健全监督检查制度。建立和完善日常全覆盖检查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查相结合的多形式检查制度，确保公开、公平、公正。健全“双随机、一公开”检查机制，建立完善多部门联合检查制度。建立和完善购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。

全面建立智能监控制度。加强部门信息交换和共享，创新监督管理方式，建设统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统。积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、“互联网＋医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖。加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全领域智能监控转变。推进太原市国家智能监控示范点建设，加快构建全方位、智能化、一体化、联动式的医疗保障监管新格局。

强化医保信用体系建设。完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管。建立定点医药机构信息报告制度，建立医药机构、医保医师和参保人员医保信用记录、信用评价制度、积分管理制度，强化信用评价结果在预算管理、检查稽核、定点协议管理过程中的应用。建立两定机构、药品耗材生产流通企业等信用承诺制度，鼓励行业协会开展行业规范和自我约束。实施守信联合激励和失信联合惩戒，到2025年基本建立覆盖全省的医疗保障信用体系。

健全基金监管执法体系。建立省、市、县专业化基金监管机构，规范医疗保障经办业务，依法查处违法违规使用医疗保障基金行为。建立信息披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、费用结构等数据信息。建立和完善举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制。对查实的欺诈骗保行为，按照职责权限对有关单位和个人依法依规严肃处理。广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防线。

（七）改革和完善医药价格形成机制

深化集中采购制度改革，健全以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。

实施集中带量采购。常态化制度化推进药品集中带量采购，持续扩大医用耗材集中带量采购范围，引导药品耗材价格合理回归。按照分级推进、分批开展、分类探索的工作路径，推进构建多层次、多形式的联盟联合带量采购机制。全面执行国家组织药品耗材集中带量采购中选结果，积极加入省际联盟联合开展药品耗材集中带量采购，有序组织实施本省范围内药品耗材集中带量采购。建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级集中采购平台，确保公立医疗机构所需药品和医用耗材全部按要求从平台采购。推进并规范医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，完善与集中采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，促进中选产品优先使用、合理使用，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。鼓励社会办医疗机构和定点零售药店参与集中带量采购。

完善药品和医用耗材价格治理机制。全面建立公立医疗机构药品和医用耗材价格采购信息监测机制、交易价格信息共享机制，提升对价格异常变动的分析预警应对能力。强化药品和医用耗材价格常态化监管，全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，有效遏制药品、医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展。

完善医疗服务价格动态调整机制。完善医疗服务价格项目进入和退出机制，加快受理审核新增医疗服务价格项目，促进医疗新技术进入临床应用。探索完善药学类医疗服务价格项目。健全上门提供医疗服务的价格政策。完善全省医疗服务价格调整机制，探索建立灵敏有度的动态调整工作机制，发挥价格杠杆功能，稳定调价预期。探索建立适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

（八）提升医疗保障的公共服务能力

建立覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障经办服务网络，加快公共服务机构标准化、规范化建设，统筹优化线上线下公共服务，提高医保服务的可及性和均等化水平。

加强经办管理服务体系建设。健全共建共治共享的医保治理格局，建立统一规范的医疗保障公共服务和稽核监管标准体系，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。统一经办规程，规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。鼓励支持商业保险、银行等社会力量参与医保经办管理服务。依托镇（街）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，通过设立正式岗位、购买服务等方式，大力推进经办服务下沉。加强医疗保障经办管理服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，提高经办管理服务能力和效率。

强化医保公共服务管理。深化“放管服效”改革，健全多种形式的医疗保障公共管理服务。按照“信息多跑路、群众少跑腿”要求，落实政务服务事项网上办理，畅通医保咨询服务渠道，探索实施医保服务“视频办”。制定各级医疗保障政务服务清单及办事指南，对各类审核、审批、准入、备案等事项实行全领域、全流程的“网上办理、阳光办理”，推进医疗保障“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。深化医疗保障系统作风建设，做好与“12345”政务服务热线衔接，不断提高运行效率和服务质量。探索建立跨区域医保管理协作机制，加快高频医疗保障政务服务事项落地实施，为参保群众提供方便优质的服务。

推进医保全流程数字化服务。加快医保经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接，打造“掌上医保办事中心”“指尖上的医保服务中心”。利用医保电子凭证中心和医保移动支付中心具有的“实名＋金融支付功能”，优化再造就医流程。鼓励发展诊间结算、床边结算、线上结算，推进基本医疗保险关系转移接续网上办理。加快推广以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理方式，探索建立慢性病互联网诊治、处方流转的服务新模式，大力推行医保电子病历、医疗电子票据。

建立健全政务服务“好差评”制度。加快建立与医疗保障发展相适应的医保政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法。实施医疗保障政务服务“好差评”提升工程，推进医保政务服务“好差评”示范区建设。建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制。健全政务服务激励约束机制，及时公开政务服务情况、评价结果及整改情况等政务服务评价信息，推动形成愿评、敢评、评了管用的社会共识。

（九）全面加快医疗保障规范化建设

发挥法治建设的引领性、基础性、支撑性作用，主动运用数字技术、互联网思维和标准化手段改进医疗保障服务，为全省医保事业改革创新提供坚实支撑。

强化医保法治能力建设。从立法、执法、司法、守法各环节加强医疗保障工作，在法治轨道上推动医疗保障事业健康发展。制定出台《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》，完善我省定点医药机构管理办法、药品价格和集中采购管理办法，进一步规范医疗保障行政决策、行政监管、公共服务流程。建立医疗保障跨部门协同治理机制，全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法治审核制度等。落实医疗保障亮证执法要求，完善行政复议和行政诉讼案件处理工作机制，提高依法行政水平。开展多种形式的医保普法宣传活动，引导全社会增强医保法治意识。

强化医保信息平台建设。按照国家统一规划和顶层设计，高标准建设“统一、高效、兼容、便捷、安全”的医疗保障信息平台和医保数据库，建设医疗保障数智大脑。做好医疗保障数据分级分类管理，探索建立医疗保障部门与卫生健康、药监等部门信息共享机制。应用人工智能、区块链、云计算等新技术，加强医保支付数据的采集、储存、使用管理。全面推进“智慧医保”建设，开通微信公众平台和手机APP端的医保个人缴费信息查询、消费信息推送、异地就医备案、移动支付等服务。明确纳入医保支付的“互联网＋”医疗服务医保支付范围、条件、收费、结算标准、支付方式、总额指标管理等，形成完善的“互联网＋”医保政策体系、服务体系和评价体系，高质量建设智慧医保、数字医保。

强化医保标准体系建设。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化工作体系。按照“书同文、车同轨、行同伦、程同准”的原则，贯彻执行全国统一的医疗保障信息业务编码标准，推进我省疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等业务编码标准的全面落地应用。强化标准实施与监督，形成贯彻实施、监督评估、完善修订的良性循环。按国家统一安排，积极参与医保重点领域标准制定及贯彻实施，根据实际需求制定我省基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单。组建全省医疗保障标准化技术委员会，建设高水平医疗保障标准化智库。

强化医保人才队伍建设。注重需求牵引、计划主导，一体筹划、精准调配，稳妥合理有序引进紧缺急需的高素质专业化人才。根据参保人数、定点医疗机构数、服务量、服务半径等合理配置经办人员，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的高素质医保干部队伍。加强与高等院校、科研院所的战略合作，分层次对医疗保障干部实施全员培训。建立涵盖医学、药学等多领域的专家库，健全体现医疗保障领域不同职业、不同岗位和不同层次人才特点的评价机制，更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。

加强医保安全建设。防范化解基金运行系统性风险，促进基金运行区域平衡，保持合理的基金结余水平，提高基金使用效率。全面开展对统筹地区基金运行评价，建立健全严格的基金运行管理考核指标体系和激励约束机制。制定医疗保障数据安全管理办法，依法保护参保人员基本信息和数据安全，维护医疗保障信息平台运行安全。建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等系统内部监督制衡机制，确保不发生系统性、冲击底线的重大安全问题。

（十）系统性推进医疗保障协同治理

树立“大医保”意识，将促进健康的理念融入医疗保障公共政策制定实施的全过程，加强制度政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进重点改革，切实提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

健全医药卫生服务体系。促进医疗资源合理配置和优化整合，助力构建优质高效的医疗卫生服务体系。支持整合型医疗卫生服务体系建设，加强分级诊疗体系建设，协同推进基层医疗卫生机构发展。持续深化医保支付方式改革，强化医疗服务价格动态调整，推进儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展，鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展，支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展。鼓励推进医疗机构检查检验结果互认，促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。

强化医药产品保障能力。建立健全短缺药品监测预警和分级应对体系，进一步做好短缺药品保供稳价。适当增加更加多元化的集中采购参与主体，逐步完善中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度，保障集中采购药品供应，确保谈判药品落地。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店独特优势和药师作用。协同做好药械安全监管，拓展医疗器械唯一标识在卫生、医保等领域的衔接应用。

提升医疗保障适老服务水平。制定出台针对参保登记、异地就医备案、门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工（零星）报销等老年人群体办理高频事项的便民利民举措。加强医保经办服务大厅和窗口建设，合理配置服务网点，优化完善无障碍设施。对年龄较大、行动不便等需要照顾的特殊群体，开辟绿色通道，提供预约服务、应急服务，积极推广“一站式”服务。推进网上办事流程的适老性转变，畅通为老年人代办的线下渠道，帮助老年人更多享受医保智能化成果。

四、保障措施　

实现“十四五”医疗保障规划任务和目标，必须坚持党的全面领导，强化政府兜底保障职能，鼓励社会力量广泛参与，凝聚新时期医疗保障事业改革创新发展的强大合力。

（一）加强组织领导

各级医疗保障部门要强化政治引领，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。充分认识医疗保障工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，坚持提高政治站位，层层压实主体责任，加强对规划目标任务的组织协调和推动落实。

（二）分解落实任务

各级医疗保障部门要按照本规划确定的任务和要求，加强规划实施的动员部署、统筹协调和宏观指导，制定目标任务分解方案和重大项目实施管理办法。明确规划实施的责任主体、时间表和路线图，加强年度计划编制实施，健全规划实施监督机制，以重大工程、重大项目、重大政策为抓手，确保规划各项任务落实。定期召开协调会，研究解决推进本规划实施过程中跨部门、跨区域的重大问题。

（三）强化评估考核

强化对本规划实施情况的年度跟踪监测，把主要任务和目标纳入各级政府年度目标责任考核内容。按照全省统一部署开展本规划实施情况的阶段性评估，根据评估结果及需求变化，适度调整规划目标和任务。开展部门自评与社会第三方评估相结合的综合评估，提升规划实施效能。

（四）加强宣传引导

将规划实施与宣传工作紧密结合，同步策划，同步落实，抓好规划解读，凝聚社会共识。运用多种媒介，采取多种方式，做好政府信息公开和新闻发布，大力宣传医疗保障政策及实施效果。完善网络评价机制，及时回应社会关切，正确引导社会预期。充分调动各方的积极性和主动性，积极营造有利于全省医疗保障事业改革创新发展的舆论氛围。