民盟山西省委：

　　贵委提出的《关于加强全省医疗保障工作的提案》收悉，经研究，现答复如下：

　　一、关于优化征缴政策

　　我省城乡居民医保筹资标准完全按照国家安排部署执行。城乡居民医保的财政补助和个人缴费都是逐年提高，财政补助标准从最初的10元提高到2025年的700元，同步个人缴费从10元提高到2024年的400元，我省的城乡居民医保个人缴费是按照国家要求的最低标准征收的，因此无法再行降低。同时为持续巩固拓展全民参保成果，我局联合省税务局、省财政厅等7部门于2025年1月印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，明确我省居民医保参保激励约束政策，对连续参保人群年度报销额度予以奖励，进一步优化居民医保筹资机制，保障参保群众医保待遇。

　　二、关于合理分配基金

　　我省医疗保险待遇保障政策按照不同级别定点医疗机构实行差别化支付政策，对基层医疗机构进行倾斜。住院待遇方面，居民医疗保险住院按照不同级别定点医疗机构起付标准分别为100元、400元、500元、1000元，支付比例分别为85%、75%、70%、60%；职工医疗保险各统筹地区按照不同级别定点医疗机构实行差别化支付政策，起付标准分别为300元、500元、800元左右，支付比例分别为90%、85%、80%左右。门诊待遇方面，参保居民在统筹区内二类、三类收费价格及以下收费类别门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，居民医保基金支付比例分别为55%、60%；在统筹区内一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准为80元/次，居民医保基金支付比例为45%。参保职工在一类、二类、三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构在职职工支付比例为55%、60%、65%，退休人员为60%、65%、70%，起付线分别为80元、50元、30元。

　　三、关于健全医保支付体系

　　党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出“建立管用高效的医保支付机制”。国家医保局成立以来，不断完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，科学制定总额预算，大力推进大数据应用，开展了按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值付费（DIP）为主体的多元支付方式改革。一是优化分组标准。结合改革初期病组分组不够精准、费用标准不够合理等情况，2024年国家医保局下发了DRG/DIP2.0版分组方案，我省在此基础进行细分组，统一了全省分组并提出各病组参考权重，2025年1月1日起正式实施。同时统一了全省DRG/DIP月度结算、年终清算管理办法，统一规范了全省DRG/DIP经办规程。二是加强贯彻落实。2024年11月，我省印发文件，建立完善了按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP） 付费特例单议、协商谈判、预付金、意见收集、数据工作组等五大机制。目前，各项制度已印发文件并推进落实，各统筹区数据工作组已开展首次面向定点医疗机构的数据发布工作。下一步，我局将持续推进医保支付方式改革，探索更多管用高效的医保支付机制。

　　四、关于强化基金监管

　　一是加强监管队伍建设。2021年6月，我局向省政府提交增加局机关行政编制的报告，申请增加我局机关行政编制10名，用于补充医保基金监管执法工作力量。2021年7月，向省委编办提交了《关于申请增设省医疗保障基金监测与反欺诈中心的请示》，申请增设省医疗保障基金监测与反欺诈中心，为我局直属公益一类正处级事业单位（参照公务员法管理）。2021年7月，省委编办印发了《关于在山西省医疗保险管理服务中心加挂山西省医疗保障基金监测与反欺诈中心牌子的通知》（晋编办字〔2021〕112号），在省医疗保险管理服务中心原有职级的基础上，增加医保基金监测和反欺诈相关工作职责，未增加人员编制和领导职数。同时我局通过购买服务的方式，由商保公司、会计事务所的业务骨干提供服务，参与到飞行检查、医保基金监管智能监控和审核、医保基金运行情况调研等工作当中，提升监管效能。二是强化数智赋能监管。自2021年底我省医保信息平台建成以来，医保智能监管子系统在全省12个统筹区实现了省、市、县三级全覆盖应用。系统通过加强“两库”建设，运用事前提醒、事中审核、事后监管的模式，实现了对各定点医疗机构、参保人的全方位、全流程、全环节智能监管，实现了对住院、门诊统筹、特药、门慢全就诊类型的监管覆盖，目前系统运行平稳。

山西省医疗保障局

2025年6月12日