民革省委：

　　贵委提出的《关于农村居民参保意愿下降反映出居民医保政策待遇亟待优化的建议》收悉，经研究，现答复如下：

　　一、关于完善居民医保筹资机制的问题

　　为积极应对人口老龄化、就业形式多样化，适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民参保成果，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）要求，经省政府同意，省医保局会同省财政厅等7部门印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（晋医保发〔2025〕3号），健全了基本医疗保险参保长效机制，建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制，自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保激励和零报销激励累计提高总额度不超过8万元。

　　为帮助困难群体参保，在享受普惠性参保财政补助的基础上，我省对符合条件的困难群众参加居民医保的个人缴费部分由医疗救助资金给予补助，特困人员（含孤儿和事实无人抚养儿童）给予全额资助，低保对象按个人缴费标准80%的比例给予定额资助（低于280元按280元资助），防止返贫监测对象按每人每年280元的标准定额资助，返贫致贫人口按个人缴费标准90%的比例给予定额资助。

　　二、关于建立个人或家庭账户门诊统筹累积机制问题

　　2019年，国家医保局、财政部专门印发文件，明确提出“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡”。按照国家要求，我省自2021年1月1日起全面实施居民医保普通门诊统筹制度。普通门诊统筹制度就是通过统筹共济的方式合理分担参保居民门诊医疗费用。普通门诊统筹年度支付限额是统筹考虑参保居民门诊医疗费用负担，结合居民医保基金承受能力进行设定，并不是所有参保居民都要享受到这一额度。同时，按照《国家医疗保障局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）要求，健康体检属于医保基金不予支付范围，因此，更不能将门诊统筹的额度用于健康体检。

　　三、关于优化医保报销机制和拓展经办服务问题

　　随着筹资水平提高，我省居民医保的门诊待遇水平也不断提高。一是全面实施居民医保门诊统筹制度，参保居民在定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，由医保基金按照45%-60%的比例报销，年度最高支付限额逐年提高，目前为300元。二是全面实施高血压、糖尿病门诊用药专项保障机制，参保居民在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用，由医保统筹基金按照60%的比例报销，年度最高支付限额分别为260元、360元、480元。三是全省统一实施46种门诊慢特病病种和准入退出标准，制定全省统一的待遇指导标准，医保基金报销比例为70%，进一步扩大了居民门诊慢性病的保障范围，有效促进了待遇公平。此外，参保居民按规定使用“双通道”药品、开展中医适宜技术门诊治疗、开展治疗性辅助生殖技术门诊治疗均已纳入我省居民医保报销范围。

　　随着医保服务“网上办”和“掌上办”的推进，我省异地就医备案服务不断提升，办理备案由最初的线下窗口提交纸质材料，人工审核、手工录入，发展到如今线上不见面办理。我省不断精简备案手续、优化备案流程，从最初的长期异地居住人员，不断覆盖到临时外出等各类人员。2020年5月，我省在全国率先实现全省域异地就医线上快速备案，48小时内即可完成备案审核。2021年5月，省直医保实现“免证明材料、免经办审核、即时申请、即时开通”线上自助备案，到如今全省12个统筹区职工和居民全部开通线上自助备案服务，推进备案“承诺制”和“容缺后补制”。

　　下一步，我们将不断完善待遇保障政策措施，优化医保经办服务，加强医保政策宣传力度，为参保人员提供更加便捷高效的医疗保障服务，不断增强参保人员的医保获得感和满意度。

山西省医疗保障局

2025年6月12日