民进省委：

　　贵委提出的《关于完善我省生育保险制度的提案》收悉，经研究，现答复如下：

　　一、我省生育保险实行市级统筹

　　我省职工医保自2012年实行市级统筹，生育保险随职工医保同步实行市级统筹。《山西省城镇职工生育保险办法》规定：生育保险基金按照以支定收、收支平衡原则筹集。用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。用人单位的具体缴费比例由各统筹地区根据政策范围内生育人数、生育津贴及生育医疗费等费用支出情况确定，并根据经济发展和基金使用情况适时调整。目前，全省共有12个统筹地区，按照国务院安排部署，我省2019年实现生育保险和职工基本医保合并实施，生育保险费率并入用人单位职工基本医保费率，生育保险基金并入职工基本医保基金，实行市级统筹。目前，全省12个统筹地区职工基本医保基金运行平稳，尚未出现当期收不抵支情况，无需调整费率。同时，提高费率将直接增加企业等用人单位用工成本，增加企业负担。

　　2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。近年来，我省积极推进医保省级统筹，已于2025年1月1日实现居民医保省级统筹。下一步，我局将总结居民医保省级统筹经验，稳步推进职工医保（含生育保险）省级统筹，进一步增强基金共济能力。

　　二、强化生育医疗费用保障

　　生育保险是为保障职工生育期间提供必要的经济补偿和医疗保障，是参保职工在生育期间的基本保障，生育保险待遇包括产前检查医疗费、生育医疗费、计划生育医疗费及生育津贴待遇。2019年，我省实施两险合并实施，生育保险覆盖面进一步扩大，各统筹地区均不同程度提高了生育医疗费的保障水平，进一步强化生育医疗费保障。

　　一是切实保障产前检查医疗费用。大部分统筹地区参保职工产前检查医疗费实行按人头定额付费。

　　二是加强住院分娩医疗费用保障。大部分统筹地区无合并症或并发症的生育、计划生育住院医疗费用实行按病种付费；住院分娩或住院实施计划生育手术期内伴生育并发症或合并症发生的医疗费用、住院保胎发生的医疗费用均可纳入生育保险报销范围，实行按项目付费。

　　三是强化辅助生殖等生殖健康保障。落实国家医保局《产科类医疗服务价格项目立项指南（试行）》和《辅助生殖类医疗服务价格项目立项指南》要求，会同省卫健委印发《关于整合规范辅助生殖类医疗服务项目价格的通知》《关于整合规范中医针法、器官移植和产科类医疗服务项目价格的通知》，设立“分娩镇痛”项目，并纳入医保报销范围，属于医保甲类支付，限省级及以上卫健部门批准开展分娩镇痛的定点医疗机构执行。整合规范“取卵术”等18个辅助生殖服务项目价格，自2024年10月1日起将“取卵术”等13项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围，参保人员在山西省内经卫生健康部门批准开展人类辅助生殖技术的13家医保定点医疗机构发生的辅助生殖技术项目的门诊治疗费用，医保基金实行单行支付，不设起付标准，由职工医保、居民医保基金分别支付70%、60%。

　　四是切实保障灵活就业人员生育医疗费用。灵活就业人员不缴纳生育保险费，将参加职工基本医保的灵活就业人员住院期间发生的生育医疗费用纳入保障范围，按照职工基本医保政策支付比例，由职工基本医保基金支付。

　　近几年，全省基本医保已逐步实现了DRG、DIP付费方式全覆盖。下一步，我们将积极研究将生育医疗费纳入DRG、DIP付费方式范围，以实现生育医疗费保障水平随医疗服务水平变化动态调整。

　　三、做好医保关系转移接续

　　2021年，国家医保局办公室、财政部办公厅印发《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》，明确规定“办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的，可按转入地规定办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受”。我省医保部门认真落实国家相关规定，切实做好参保职工医保关系转移接续，落实落细相关生育保险待遇。

　　四、加强新生儿医疗费用保障

　　我省新生儿出生当年无需缴纳居民医保费，办理居民医保参保登记手续后，自出生之日起当年内所发生的符合规定的医疗费用均可纳入医保报销范围。

　　五、持续完善生育保障服务

　　我省持续健全完善生育保障服务体系，优化简化流程，提升参保职工待遇享受的便捷性。一是大部分统筹地区实现了已实现产前检查和生育津贴“免审即享”，即参保职工和用人单位无需申请，女职工生育后，医保经办机构直接在系统中提取生育情况，10个工作日内核算生育津贴并拨付至女职工所在用人单位，由用人单位结合产假工资发放情况再发放给女职工。二是在实现生育医疗费统筹区内即时结算的基础上，2024年12月底，全省12个统筹区实现了省内异地生育住院费用的直接结算工作，大大方便了省内异地生育的参保职工。三是我省职工医保个人账户可用于产前检查等生育医疗费用的支付。自2023年1月1日起，我省实施职工普通门诊统筹，职工门诊统筹待遇和产前检查不可同时享受，导致部分统筹地区参保职工在定点医疗机构产检时，不能刷卡结算，不能使用个人账户，需用现金支付产检费用。下一步，我们将进一步优化政策措施，改造完善信息系统，加强产前检查和门诊统筹待遇的衔接，加强政策宣传，引导定点医疗机构让产检女职工正确使用个人账户支付产检费用。目前，我局正在积极研究，指导各统筹地区逐步将生育津贴按程序发放至参保女职工个人，进一步提升女职工生育获得感。

山西省医疗保障局

2025年6月12日