魏元平委员：

　　您好。您提出的《关于进一步完善我省职工医保门诊统筹制度的建议》收悉，经研究，现答复如下：

　　一、稳步推进职工门诊共济保障改革

　　按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《山西省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号）要求，我省有序推进职工门诊共济保障改革。自2023年1月1日起，12个统筹地区启动实施全省统一的职工医保门诊统筹制度，同步改进职工医保个人账户计入办法。我省职工门诊统筹待遇标准和退休人员医保个人账户计入额度全省统一，实现了省域内公平统一，同一人群完全一致。

　　按照国家规定，我省在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度调整为实施改革当年全省基本养老金平均水平的2％,固定为85元/月。另外，我省自2022年7月1日起，实施个人账户家庭共济，参保职工医保个人账户资金除供本人就医购药使用外，经本人授权，其家庭成员也可共济使用。

　　职工门诊统筹制度实施以来，政策运行平稳，受益人群不断扩大。到2023年12月底，全省2912.37万人次受益，参保职工门诊医疗费用负担进一步减轻。

　　二、持续优化完善门诊统筹政策措施

　　2023年以来，我局加强门诊统筹政策运行的总结、分析和研判，坚持问题导向，以参保群众反映迫切的、影响政策红利有效释放的问题为切入口，持续完善相关政策措施。

　　（一）扩大门诊统筹覆盖范围。2023年7月，我局会同省财政厅印发《关于进一步做好参保职工普通门诊异地就医直接结算工作的通知》（晋医保办发〔2023〕12号），自2023年8月1日起将参保职工在参保地以外的其他统筹区异地门诊统筹定点医药机构发生的普通门诊医疗费用，按规定纳入职工门诊统筹支付范围，实行直接结算，进一步扩大职工门诊统筹政策受益面。

　　（二）优化完善处方流转平台。按照国家医保局《关于印发<医疗保障信息平台电子处方中心技术规范>的通知》（医保网信办〔2022〕6号）、《关于印发<深化医保电子凭证应用工作方案>的通知》（医保网信办〔2023〕3号）等文件要求，率先完成了全省统一的医保电子处方平台建设，实现医保电子处方定点医疗机构上传、定点零售药店下载并进行实时结算的全流程功能对接。

　　（三）强化门诊统筹基金监管。上线运行医疗保障智能监管子系统，通过加强“两库”建设，运用事前提醒、事中审核、事后监管的模式，实现了对各定点医疗机构、参保人的全方位、全流程、全环节智能监管，实现了对住院、门诊统筹、特药、门慢全就诊类型的监管覆盖。建立并使用数据模型库，重点监控定点医药机构上传的药品和耗材进销存数据，通过比对分析，发现药品和耗材在销售过程中可能存在的串换等违规情况，为医保基金使用提供了安全保障。

　　三、下一步工作打算

　　下一步，在充分考虑各统筹地区医保基金平衡的前提下，我省将进一步优化完善职工医保门诊统筹制度，提升参保职工的医保获得感。一是结合基金运行情况，提高职工门诊统筹待遇水平，优化起付标准设置，提升基金使用效率，进一步减轻参保职工门诊医疗费用负担。二是加强对门诊统筹定点医药机构的指导，进一步强化门诊医疗服务保障，切实提升参保职工就医购药的可及性和便捷度。三是指导各级医保部门加强对职工门诊统筹政策的宣传培训，深入开展医保政策进社区、进企业活动，全方位提升参保职工政策知晓度。

山西省医疗保障局

2024年5月10日