12月24日上午，中共山西省委宣传部、山西省人民政府新闻办公室组织召开“推动高质量发展 深化全方位转型”系列主题第三十七场新闻发布会，省医疗保障局有关负责同志介绍情况，并回答记者提问。

马学英：

记者朋友们：

　　大家上午好！欢迎参加由中共山西省委宣传部、山西省人民政府新闻办公室组织召开的“推动高质量发展 深化全方位转型”系列主题新闻发布会，今天是第三十七场。我们非常高兴地邀请到省医疗保障局副局长、新闻发言人李栋军，副局长刘磊和副局长康中南。

　　请他们介绍有关情况，并回答大家关心的问题。

　　首先，请省医疗保障局副局长、新闻发言人李栋军作介绍。

省医疗保障局副局长、新闻发言人　李栋军：

各位新闻界的朋友：

　　大家上午好！很高兴与我的同事一起出席省委宣传部举办的新闻发布会。借此机会，衷心感谢社会各界和媒体朋友长期以来对山西医保工作的关心、理解和支持。

　　党的二十大以来，省医疗保障局始终锚定习近平总书记赋予的“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”重大政治任务，在省委、省政府的坚强领导下，学习弘扬三明医改经验，锐意改革进取，主动担当作为，狠抓工作落实，推动各项医保改革取得积极成效，持续提升人民群众获得感。

　　一是围绕减轻群众就医负担，不断完善待遇保障机制。落实全民参保计划，主动适应新业态发展，全面落实持居住证参保政策，全省基本医保参保人数达到 3154.78万人。积极推进居民医保省级统筹，统一全省居民医保待遇保障和经办服务标准，为参保居民提供更加公平便捷的医保服务。完善住院保障政策，职工医保、居民医保住院政策范围内平均报销比例达到80%、70%左右。完善门诊保障机制，全面实施门诊统筹和“两病”门诊用药保障，统一全省门诊慢特病病种和准入（退出）标准，积极稳妥推进职工门诊共济保障改革，将常见病、多发病纳入医保保障范围。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，强化基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助兜底三重制度保障，农村低收入人口住院政策范围内报销比例达到80%以上。完善应对人口老龄化举措，实现生育保险与职工医保合并实施，全面落实三孩生育医保支持政策，落实新生儿落地参保政策；在晋城、临汾开展长期护理保险试点，有效缓解重度失能家庭负担。

　　二是围绕提高基金使用效率，不断健全医保支付机制。全面执行国家统一的医保药品目录，抓好国家谈判药品落地，“双通道”药品数量达到252种。不断深化医保支付方式改革，加快推进以按疾病诊断相关分组付费（DRG）、按病种分值付费（DIP）为主体的支付方式改革。全省12个统筹地区423所二级及以上等级医疗机构全部启动DRG或DIP实际付费，统筹地区和医疗机构覆盖率达到100%，病种覆盖率达到94%，医保基金支出占比93%，提前完成国家要求的目标任务。同时，启动实施省内异地住院DRG付费，是全国6个启动省份之一。通过改革，参保患者住院次均费用明显下降，平均住院日有所缩短，有效提升了基金使用效率。

　　三是围绕守好群众“救命钱”，持续强化基金安全监管。不断提升基金监管法治化水平，严格执行《山西省医疗保障基金使用监管办法》，出台修订《山西省医保局医疗保障社会监督员管理办法（试行）》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》等规章，基金监管法规体系逐步健全。不断创新监管方式。依托全省智能监控系统强化医保基金日常监管，县级应用率达100%。加强与纪检监察、检察、财政、公安、卫生健康、市场监管等部门在联合执法、案件移送、联合惩戒等方面协作，持续深入开展打击欺诈骗保专项整治，常态化开展抽查复查、飞行检查，协同开展全省医药领域腐败问题集中整治，每年对两定机构开展全覆盖检查，推动形成打击欺诈骗保高压态势。2019年以来，累计追回资金27.27亿元。

　　四是围绕降低医药虚高价格，重点完善价格招采机制。常态化制度化开展药品耗材集中带量采购，通过落实国家集采结果、参加省际联盟、开展省级及市级集采，推动药品耗材价格回归合理水平，我省落地执行的药品数量达1116种，医用耗材达112种，居全国前列。中选产品价格平均降幅50%以上。完善药品耗材挂网采购机制，挂网管理实行同通用名同剂型化学药品保持合理比价关系，着力引导医疗机构采购使用质优价宜产品。深入推进医疗服务项目价格改革，完善医疗服务项目动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构，调整了医疗机构门诊诊察费，调整规范了“B超、CT、核磁、病理”等检查项目价格。累计规范医疗服务项目价格719项、新增148项。

　　五是围绕“放管服”改革，不断优化公共管理服务。全面提升经办服务能力，建立医疗保障经办政务服务事项清单。全面推行综合柜员制服务，积极推行服务下沉，构建起县、乡、村三级全覆盖经办服务网络。把“高效办成一件事”作为优化医保政务服务的重要抓手，明确13个重点事项责任清单，最大程度利企便民。推进跨省就医直接结算，从跨市到跨省，从住院到门诊，从基本医保到大病保险全部实现“一单制”直接结算。异地就医规范为线上自助备案，跨省直接结算率达87%。建立全省统一的医保信息化平台，医保电子凭证激活率80.91%。网上办事大厅已服务参保单位12.8万家，个人网上办事大厅办理业务量达63.1万笔。

　　下一步，我们将深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，进一步深化医疗保障改革，在推动高质量发展、深化全方位转型中展现医保担当、贡献医保力量。谢谢大家！

马学英：

　　感谢李栋军副局长的介绍。

　　接下来，开始回答记者提问。请各位记者在提问前先通报所在新闻单位的名称。

中新社记者：

　　山西省推进医保省级统筹采取了哪些措施？预计取得什么成效？

省医疗保障局副局长　刘磊：

　　感谢记者的提问。党的二十大报告中提出：推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。”

　　我省结合实际，提出了首先推进居民医保省级统筹的目标。2023年，省政府办公厅出台《关于印发山西省推进城乡居民医疗保险省级统筹方案的通知》，明确提出：到2025年1月1日，全省居民医保实现参保范围、待遇标准、基金预算管理、基金调剂管理、经办服务、信息系统“六统一”。为贯彻落实省委、省政府决策部署，省医疗保障局牵头制定了统一全省居民基本医保和大病保险制度等一系列配套文件，积极推进居民医保省级统筹。

　　一是统一参保缴费。我省行政区域内，未参加职工医疗保险或者未按照规定享有国家其他形式医疗保障的人员依法参加居民医保。居民医保实行个人缴费与财政补助相结合的筹资方式，实行按年集中参保缴费。全省执行统一的居民医保财政补助和个人缴费标准。

　　二是统一待遇标准。统一居民医保住院保障待遇标准，按照不同医疗机构收费标准分别设定住院起付标准、支付比例，三类收费价格、二类收费价格县级、二类收费价格省市级、一类收费价格医疗机构起付线分别为100元、400元、500元、1000元，支付比例分别为85%、75%、70%、60%，年度支付限额为7万元；统一居民医保普通门诊统筹、“两病”门诊用药保障、“双通道”药品等门诊保障待遇标准；统一居民医保门诊慢特病病种范围、准入（退出）标准和基金支付范围，制定待遇指导标准，2027年年底前实现全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一。居民医保待遇标准随经济社会发展和基金运行情况动态调整。

　　三是统一基金预算管理。居民医保基金预算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。根据实际情况编制收入支出预算。加强预算执行监督，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续运行。

　　四是统一基金调剂管理。居民医保省级统筹调剂金按一定比例计提，纳入省财政专户管理，实行单独核算，主要用于调剂各市基金收支，充分发挥互助共济作用，确保基金安全可持续运行。省级统筹调剂金每年按比例分担各市基金收支缺口，差额部分由各市累计结余承担。累计结余基金不足的，按照社会保险基金财务制度有关规定保障基金支付。

　　五是统一经办服务。实行市、县两级医保经办管理，明确市、县两级经办机构的责任，建立统一规范的经办业务流程、内部考核办法和费用结算办法。省级统筹前各市确定的定点医疗机构，统筹后作为全省居民医保协议医疗机构予以互认。

　　六是统一信息系统。建立全省统一的基本医疗保险信息管理系统，逐步实现与民政、卫生健康、农业农村、税务等部门相关信息系统的数据资源共享。

　　下一步，我们将指导各市落实居民医保省级统筹各项政策措施，使政策更加统一规范，经办服务更加便捷，基金管理更加高效，为全省参保居民提供更加公平便捷的医疗保障服务。谢谢！

山西广播电视台新闻融媒体中心记者：

　　药品和医用耗材价格是人民群众最关心的问题之一，近年来，医保部门组织开展集中带量采购，大幅降低了药品耗材价格，请您介绍一下我省目前药品耗材集中带量采购改革进展情况及取得的成效。

省医疗保障局副局长　康中南：

　　感谢记者的提问。近年来，按照省委、省政府和国家医保局决策部署，聚集社会反映强烈的药品耗材虚高问题，我省大力推动药品耗材集采改革，形成了多层次多形式、常态化制度化开展的工作态势，实现了全省域、多品种、所有公立医院的广泛覆盖。药品耗材价格逐步回归合理水平。有力推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，有效减轻了患者医药费用负担，提高了医保获得感。

　　一是集采制度机制逐步完善。逐步建立健全了“政府组织、联盟采购、平台操作”和“医保基金预付货款、医保支付与采购价协同、结余留用、监测通报”等政策机制，医保、财政、卫健、市场监督、药监等部门密切配合、分工协作，坚持“招采合一、量价挂钩”原则，分层推进、分类探索、分批开展，药品耗材集中带量采购进入常态化制度化发展的新阶段。

　　二是药品耗材集采品种数量居全国前列。我省组织、参加国家以及省际联盟药品集采1116种，实现化学药、生物药、中成药、中药饮片、中药配方颗粒5大领域全覆盖，居全国第一方阵；医用耗材向骨科、眼科、心内科、神经外科、口腔等重点科室及用量大的低值易耗产品扩展，共组织开展医用耗材集采112种，居全国前列。通过集采改革，有力挤压了集采药品耗材虚高价格，中选产品价格平均降幅达50%以上。全省1192家医疗机构累计节省医药费用近157亿元。

　　三是药品耗材集采成效明显。省、市、县三级分级负责，定期开展集采产品采购、配送、使用情况监测分析，加强医院、企业履约管理，督促指导医疗机构按规定采购并使用中选药品、耗材，对未完成任务的医疗机构，进行提醒、约谈或公开通报，促进集采产品落地生效。群众医药费用负担逐步减轻，临床诊疗行为更加规范，医保基金使用效率持续提升，医药购销环境得到了有效净化，群众医保获得感显著提升。谢谢！

山西广播电视台社会与法治频道记者：

　　医保基金的安全运行关系每个参保群众的切身利益。请问，省医疗保障局在加强医保基金监管方面采取了哪些举措？下一步工作推进还有哪些安排？

省医疗保障局副局长、新闻发言人　李栋军：

　　感谢记者的提问。医保基金是人民群众的“救命钱”，省医疗保障局深入贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管重要指示批示精神，按照省委、省政府部署安排，打好监管“组合拳”，严厉打击各种违法违规使用医保基金行为。

　　重点开展了以下工作：

　　一是严厉打击欺诈骗保。联合省高级人民法院、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委等部门，持续开展打击欺诈骗保专项整治，形成多部门监管合力；与公安、药监等部门紧密配合，严厉打击倒卖医保“回流药”、查处了一批典型案件；通过“四不两直”方式，开展专项飞检，对诱导参保患者虚假住院骗取医保基金的行为，露头就打，推动形成严查严打的高压态势。

　　二是强化常态化监管。通过聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤、检查、检验、康复理疗等重点领域，采取以上查下、交叉互查方式，组织开展省内飞检，破解熟人社会不好监管的难题；通过数据赋能，运用智能监控实施事前提醒、事中审核和事后监管，全省智能监控系统上线以来，拒付 3928万元，追回医保资金2002万元。

　　三是注重标本兼治。完善医保基金社会监督员工作机制，健全举报奖励制度和办法，动员鼓励社会各界积极参与基金监督。与省纪委监委、省公安厅等部门建立重要线索移送机制，推进行纪、行刑有效衔接，移交公安部门医药机构41家，参保人员95人。组织定点医药机构深入开展自查自纠，压实医药机构主体责任，合法合规服务参保患者。2024年，定点医药机构自查自纠主动退回医保基金1.81亿元。

　　下一步，我们将持续加大打击欺诈骗保力度，不断完善医保基金监管机制，探索建立医保支付资格管理制度，主动约束医生手中的“处方笔”，加强药品、医用耗材追溯码在医保领域的采集应用，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。谢谢！

央广网记者：

　　因病高额医疗费用支出是返贫致贫的一个重要因素，省医疗保障局在确保困难群众“基本医疗有保障”方面有什么举措，取得了哪些成效？

省医疗保障局副局长　刘磊：

　　感谢记者的提问。近年来，我省通过健全重特大疾病医疗保险和救助制度，优化调整医疗保障帮扶政策，建立健全防范和化解因病返贫致贫长效机制，确保困难群众应保尽保，全面巩固“基本医疗有保障”成果，有效减轻困难群众看病就医负担。

　　一是积极推进参保，确保应保尽保。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策为进一步深化医保便民服务深化应用，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。特困人员给予全额资助，低保对象按个人缴费标准80%的比例给予定额资助。防止返贫监测对象按每人每年280元的标准定额资助。2024年前三季度，全省医疗救助基金资助参保127.19万人，资助参保支出3.72亿元，实现参保动态全覆盖，应保尽保、应资尽资。

　　二是狠抓待遇落实，确保应报尽报。统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，在坚持基本医保普惠保障的基础上，大病保险向困难群体倾斜，医疗救助实施托底保障。基本医保政策范围内住院基金支付比例稳定在70%左右。对低保对象、特困人员实行大病保险倾斜支付，起付线降低一半达到5000元，报销比例提高5个百分点达到80%，取消年度封顶线。合理确定住院救助水平，按救助对象家庭困难情况，对政策范围内个人负担医疗费用分类给予救助。重点救助对象救助比例达到70%，年度救助限额达到6万元。加大门诊医疗救助力度，纳入门诊慢特病和门诊特药保障范围的特困人员、低保对象，给予一定比例的医疗救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。2024年前三季度，全省住院救助支出4.71亿元，救助34.51万人次；门诊救助支出0.4亿元，救助105.27万人次；农村低收入人口等困难群体住院合规综合报销比例平均达到88.6%。

　　三是优化经办服务，确保应享即享。巩固市域内低保对象、特困人员、防止返贫监测对象基本医保、大病保险、医疗救助住院“一站式”结算，其他困难群体建立依申请救助机制，确保及时享受到医疗救助待遇，提升困难群众的医保获得感和满意度。

　　四是加强监测预警，确保应纳尽纳。各级医保部门强化因病返贫致贫风险防范处置，全面巩固“基本医疗有保障”成果，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制，对困难群体和参保居民高额医疗费用进行监测预警，并及时将信息推送民政、农业农村等部门，相关部门按规定将符合救助、监测条件的人员纳入保障范围后向医保部门推送信息，新增人员自民政、农业农村部门提供名单之日起享受医保帮扶政策，确保不发生规模性因病返贫致贫。2024年前三季度，全省共向民政、农业农村部门推送14.05万人，推送人员中经相关部门核准认定为困难群众身份0.73万人。谢谢！

山西新闻网记者：

　　医保服务涉及广大参保人员切身利益，医保在便民服务应用方面有什么举措和工作计划？

省医疗保障局副局长　康中南：

　　感谢记者的提问。党的二十大以来，山西省医疗保障局始终坚持以人民为中心，持续提升医保便民服务能力和水平，优化医疗保障公共服务，扎实推动医保便民惠民各项举措，有效解决人民群众“急难愁盼”难题，人民群众的“获得感”“幸福感”“安全感”得到显著提升。

　　一是建立健全医保便民服务应用体系。我省积极推进医保便民服务，打造医保“掌上办事大厅”，构建了包含“山西医保”微信公众号、网厅服务等多渠道公共服务体系，用以解读宣传政策、办理医保公共服务业务，统筹推进政务新媒体、个人网上办事大厅、实体政务大厅的线上线下服务联通，实现数据互联共享，加强规范办事指引，方便群众办事。

　　截至目前，我省医保电子凭证累计激活2555.69万人，激活率达80.91%。网上办事大厅已服务参保单位12.8万家，个人网上办事大厅办理业务量达63.1万笔，“山西医保”微信公众号关注用户量近771万人。

　　二是打造“医保+医疗”全方位服务场景。一方面聚焦医保热点业务，实现医保信息查询、异地就医备案、个人账户家庭共济等业务办理，同时提供城乡居民医保登记、亲情账户等帮办代办服务，依托基层工作力量全面提升公共服务适应性；另一方面依托医保信息平台医保移动支付、处方流转能力，搭建全场景线上医疗服务，包括预约挂号、报告查询、订单缴费、药品比价便民医疗服务，同时提供个人账户变动消息推送、医保电子凭证展码等服务。截至目前，“山西医保”微信公众号日均服务约5万人次，每月查询、办理业务量达1亿笔。个人账户家庭共济绑定用户181.87余万人，通过家庭共济日均支付约2.42万笔，累计支付517.7万笔。

　　三是推动实现医保领域“高效办成一件事”上线应用。依托省政务服务一体化平台，实现“新生儿出生一件事”“职工退休一件事”等10个事项高效便捷办理，达到线下办事“只进一门”、线上办事“一网通办”、企业和群众诉求“一线应答”效果。自2024年4月上线以来，“新生儿出生”一件事办件量22115笔。

　　下一步，省医疗保障局将持续聚焦群众关注热点业务，积极推动医保便民服务深化应用。一是推动12393医保服务热线试点上线，实现医保业务“电话办、视频办”，提高医保公共服务便老、适老化能力。二是逐步完善医保便民医疗服务场景建设，实现“线上问诊+线上支付+上门送药”闭环服务，全面提升群众获得感、幸福感。三是推动定点药店全面上传药品进销存数据，完善微信公众号药品比价服务，不断提升医保药品价格透明化水平。谢谢！

马学英：

　　非常感谢省医疗保障局几位领导同志的出席，非常感谢各位记者朋友的大力支持。

　　今天的发布会到此结束。谢谢大家！