山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（门诊特药2021年版）
编号药品目录剂型备注
1 艾诺韦林片 本品适用于与核苷类抗逆转录病毒药物联合使用，治疗成人HIV-1感染初治患者。
2 拉米夫定多替拉韦片
3 比克恩丙诺片 本品适用于作为完整方案治疗人类免疫缺陷病毒1型（HIV-1）感染的成人，且患者目前和既往无对整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦产生病毒耐药性的证据。
4 索磷维伏片 本品适用于治疗既往接受过含直接抗病毒药物（DAA）方案、无肝硬化或伴代偿性肝硬化（Child-Pugh A）的成人慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染。
5 达诺瑞韦钠片 与盐酸拉维达韦片等联合用于治疗初治的非肝硬化的基因1b型慢性丙型肝炎成人患者（用法用量详见盐酸拉维达韦片说明书）。
6 盐酸拉维达韦片 盐酸拉维达韦片联合利托那韦强化的达诺瑞韦钠片和利巴韦林，用于治疗初治的基因lb型慢性丙型肝炎病毒感染的非肝硬化成人患者。盐酸拉维达韦片不得作为单药治疗。
7 磷酸依米他韦胶囊 磷酸依米他韦胶囊需与索磷布韦片联合，用于治疗成人基因1型非肝硬化慢性丙型肝炎。磷酸依米他韦胶囊不得作为单药治疗。
8 海曲泊帕乙醇胺片 1.本品适用于既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳的慢性原发免疫性血小板减少症(ITP)成人患者，使血小板计数升高并减少或防止出血。本品仅用于因血小板减少和临床条件导致出血风险增加的ITP患者； 2.本品适用于对免疫抑制治疗(IST)疗效不佳的重型再生障碍性贫血(SAA)成人患者。基于一项II期单臂试验的结果附条件批准本适应症。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性临床试验的结果。
9 甘露特钠胶囊 用于轻度至中度阿尔茨海默病，改善患者认知功能。
10 克立硼罗软膏 适用于2岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗。
11 注射用维得利珠单抗 限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。
12 度普利尤单抗注射液 限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。